Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤療效研究的Meta分析

張錫友*，李丹丹*，陳峰，2△，宋清坤，鐘曉松

淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤，其中以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）最為常見(jiàn)。據(jù)報(bào)道2016年美國(guó)DLBCL新增27 650例，約占B細(xì)胞淋巴瘤的26%，其次較為常見(jiàn)的依次為濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）、邊緣區(qū)淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）和套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL），約占B細(xì)胞淋巴瘤的13%、7%和3%［1］。對(duì)于復(fù)發(fā)/難治性B細(xì)胞淋巴瘤患者，常規(guī)治療方案難以奏效。近年來(lái)，腫瘤免疫治療在血液腫瘤的治療中取得了巨大進(jìn)展，特別是嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，Car-T）技術(shù)在B細(xì)胞淋巴瘤中的突破，為復(fù)發(fā)/難治性B細(xì)胞淋巴瘤患者帶來(lái)了新的希望。CD19的表達(dá)幾乎貫穿于整個(gè)B細(xì)胞發(fā)育的過(guò)程，因此CD19成為Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤的理想靶點(diǎn)，靶向CD19的Car-T治療是臨床上應(yīng)用最廣、研究最全面的治療方案［2］。除 CD19 外，CD20［3］、CD22［4］、κ 輕鏈［5］、ROR1［6］也是具有一定潛力的靶點(diǎn)。本研究通過(guò)薈萃分析的方法，探討影響Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤療效的相關(guān)因素，旨在為更加合理、高效地應(yīng)用Car-T提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 全面檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)和The Cochrane library數(shù)據(jù)庫(kù)的英文文獻(xiàn)，檢索日期從建庫(kù)至2018年1月止，采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方法，使用的檢索字符串包括 ：（1） Lymphoma、Lymphomas、Lymphoma、Malignant、Lymphomas、 Malignant、 MalignantLymphoma、 Malignant Lymphomas。（2）CAR、CAR-T、CAR-T Cell、CAR-T Cells、Chimeric Antigen Receptor、Chimeric Antigen Receptor T-Cell、Chimeric Antigen Receptor T-Cells、Chimeric Antigen Receptor-modified T-Cell、Chimeric Antigen Receptormodified T-Cells、Chimeric Antigen Receptor-transduced TCell、Chimeric Antigen Receptor-transduced T-Cells。并且對(duì)檢索出的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，保證全面獲取數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤的研究。（2）研究對(duì)象為B細(xì)胞淋巴瘤患者。（3）完整提供或部分提供年齡、病理類型、目標(biāo)抗原、共刺激分子、預(yù)處理方案等Meta分析必要的信息。（4）提供患者經(jīng)Car-T治療后的療效評(píng)價(jià)。（5）文獻(xiàn)語(yǔ)言限定為英文。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）所有不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。（2）原始數(shù)據(jù)不完整，或前后不一致。（3）重復(fù)發(fā)表的研究。（4）完全沒(méi)有提供諸如年齡、性別、臨床分期等Meta分析必要信息的文獻(xiàn)，或沒(méi)有提供患者經(jīng)Car-T治療后的療效評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)。（5）綜述、個(gè)案報(bào)道和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。（6）低質(zhì)量文獻(xiàn)或嚴(yán)重偏倚的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取 由2名研究員根據(jù)文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選所需的文獻(xiàn)，對(duì)符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并從中提取數(shù)據(jù)，包含文獻(xiàn)作者、出版時(shí)間、患者年齡、病理類型、目標(biāo)抗原、共刺激分子、預(yù)處理方案等信息，整理數(shù)據(jù)并匯總。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 反應(yīng)率（response rate）為完全緩解（complete remission，CR）和部分緩解（partial remission，PR）患者占總患者數(shù)的百分比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)處理均使用Stata 12.0軟件完成。按照患者的年齡、病理類型、目標(biāo)抗原、共刺激分子、預(yù)處理方案等因素的不同進(jìn)行亞組分析，采用Meta分析匯總反應(yīng)率。異質(zhì)性分析使用I2檢驗(yàn)和Q檢驗(yàn)兩種方法，當(dāng)I2＜50%，且Q檢驗(yàn)P＞0.1時(shí)，可認(rèn)為不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析［16］。分別采取隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型對(duì)各因素進(jìn)行合并，進(jìn)行敏感性分析，若兩項(xiàng)結(jié)果間未見(jiàn)明顯差異，提示結(jié)果穩(wěn)定。分別應(yīng)用Begg法和Egger法檢測(cè)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，Begg法P＞0.05，Egger法P＞0.05，提示無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的基本特征 初步檢索出文獻(xiàn)248篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11篇文獻(xiàn)，均為高質(zhì)量研究，文獻(xiàn)篩選流程圖，見(jiàn)圖1。所有入選文獻(xiàn)情況見(jiàn)表1。

Fig.1 Process of literature screening圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總反應(yīng)率 11 個(gè)研究［3，5，7-15］均記錄了 Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤的療效，文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（I2=45.0%，P=0.052），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，總反應(yīng)率75%（95%CI：0.67～0.84），進(jìn)一步證實(shí)Car-T對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤具有相當(dāng)?shù)寞熜В?jiàn)圖2。

Tab.1 Basic characteristics of the literature表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

Fig.2 Meta-analysis of the total response rate圖2 總反應(yīng)率的Meta分析結(jié)果（隨機(jī)效應(yīng)模型）

2.2.2 亞組分析

2.2.2.1 基于年齡的亞組分析結(jié)果 將B細(xì)胞淋巴瘤患者分為低齡組（＜65歲）和高齡組（≥65歲）兩個(gè)組別，進(jìn)行亞組分析。8個(gè)研究記錄了年齡與Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤療效的相關(guān)性，低齡組7篇文獻(xiàn)［5,7-8,10-11,13,15］之間不存在異質(zhì)性（I2=0，P=0.652），高齡組3篇文獻(xiàn)［9,13,15］之間亦不存在異質(zhì)性（I2=14.2%，P=0.312），均采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，低齡組反應(yīng)率80%（95%CI：0.73～0.87），高齡組反應(yīng)率88%（95%CI：0.78～0.98），提示高齡患者對(duì)Car-T治療具有較高的反應(yīng)率，見(jiàn)圖3。

Fig.3 Subgroup analysis based on age(fixed effects model)圖3 基于年齡的亞組分析結(jié)果（固定效應(yīng)模型）

2.2.2.2 基于病理類型的亞組分析結(jié)果 將B細(xì)胞淋巴瘤患者分為DLBCL組（病理類型為DLBCL）和非DLBCL組（病理類型不是DLBCL）兩個(gè)組別，進(jìn)行亞組分析。9個(gè)研究記錄了病理類型與Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤療效的相關(guān)性，DLBCL組7篇文獻(xiàn)［8-11,13-15］之間不存在異質(zhì)性（I2=21.7%，P=0.264），非DLBCL組6篇文獻(xiàn)［5,7,9,11,14-15］之間亦不存在異質(zhì)性（I2=0，P=0.890），均采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，DLBCL組反應(yīng)率81%（95%CI：0.74～0.87），非DLBCL組反應(yīng)率79%（95%CI：0.68～0.89），提示DLBCL患者對(duì)Car-T治療具有較高的反應(yīng)率，見(jiàn)圖4。

Fig.4 Subgroup analysis based on pathological type(fixed effects model)圖4 基于病理類型的亞組分析結(jié)果（固定效應(yīng)模型）

2.2.2.3 基于目標(biāo)抗原的亞組分析結(jié)果 將B細(xì)胞淋巴瘤患者分為CD19組（目標(biāo)抗原為CD19）和非CD19組（目標(biāo)抗原不是CD19）兩個(gè)組別，進(jìn)行亞組分析。10個(gè)研究記錄了目標(biāo)抗原與Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤療效的相關(guān)性，非CD19組3篇文獻(xiàn)［5,8,11］之間不存在異質(zhì)性（I2=36.1%，P=0.209），但是CD19組7篇文獻(xiàn)［7,9-10,12-15］之間存在異質(zhì)性（I2=52.4%，P=0.050），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，CD19組反應(yīng)率77%（95%CI：0.68～0.87），非CD19組反應(yīng)率69%（95%CI：0.47～0.91），提示目標(biāo)抗原CD19的Car-T具有較高的反應(yīng)率，見(jiàn)圖5。

Fig.5 Subgroup analysis based on target antigen圖5 基于目標(biāo)抗原的亞組分析結(jié)果（隨機(jī)效應(yīng)模型）

2.2.2.4 基于共刺激分子的亞組分析結(jié)果 將B細(xì)胞淋巴瘤患者分為CD28組（Car-T中以CD28作為共刺激分子）和非CD28組（Car-T中含其他共刺激分子，或者沒(méi)有共刺激分子）兩個(gè)組別，進(jìn)行亞組分析。11個(gè)研究記錄了共刺激分子與Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤療效的相關(guān)性，CD28組6篇文獻(xiàn)［5,7,9,13-15］之間不存在異質(zhì)性（I2=31.8%，P=0.197），非CD28組5篇文獻(xiàn)［3,8,10-12］之間亦不存在異質(zhì)性（I2=4.2%，P=0.383），均采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，CD28組反應(yīng)率 78%（95%CI：0.71～0.84），非 CD28組反應(yīng)率73%（95%CI：0.62～0.84），提示以CD28作為共刺激分子的Car-T具有較高的反應(yīng)率，見(jiàn)圖6。

Fig.6 Subgroup analysis based on costimulatory molecule(fixed effects model)圖6 基于共刺激分子的亞組分析結(jié)果（固定效應(yīng)模型）

2.2.2.5 基于預(yù)處理方案的亞組分析結(jié)果 將B細(xì)胞淋巴瘤患者分為Cy/Flu組（應(yīng)用環(huán)磷酰胺+氟達(dá)拉濱預(yù)處理方案）和非Cy/Flu組（應(yīng)用其他預(yù)處理方案，或者沒(méi)有預(yù)處理方案）兩個(gè)組別，進(jìn)行亞組分析。11個(gè)研究記錄了預(yù)處理方案與Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤療效的相關(guān)性，非Cy/Flu組6篇文獻(xiàn)［3,5,8,10-12］之間不存在異質(zhì)性（I2=66.8%，P=0.010），但是Cy/Flu組6篇文獻(xiàn)［7,9,12-15］之間存在異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.534），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，Cy/Flu組反應(yīng)率78%（95%CI：0.72～0.84），非 Cy/Flu 組 反 應(yīng) 率 69%（95%CI：0.50～0.88），提示以選用Cy/Flu作為預(yù)處理方案的Car-T具有較高的反應(yīng)率，見(jiàn)圖7。上述6組Meta分析結(jié)果匯總見(jiàn)表2。

Fig.7 Subgroup analysis based on conditioning chemotherapy圖7 基于預(yù)處理方案的亞組分析結(jié)果（隨機(jī)效應(yīng)模型）

Tab.2 Summary of Meta-analysis表2 Meta分析結(jié)果匯總

2.3 敏感性分析 采取隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型對(duì)各因素分別進(jìn)行合并，見(jiàn)表3，其中除非Cy/Flu組的兩項(xiàng)結(jié)果間略有差異以外，其余Meta分析中兩項(xiàng)結(jié)果間未見(jiàn)明顯差異，提示合并結(jié)果基本穩(wěn)定。

Tab.3 Analysis of the sensitivity表3 敏感性分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚 分別應(yīng)用Begg法和Egger法檢測(cè)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，見(jiàn)表2，結(jié)果示各個(gè)影響因素的Meta分析結(jié)果經(jīng)Begg法檢驗(yàn)P≥0.05；總反應(yīng)率、非DLBCL組以及非Cy/Flu的Meta分析結(jié)果中，Egger法P＜0.05，其余Meta分析中Egger法P＞0.05，表明上述3組Meta分析可能存在發(fā)表偏倚，其余Meta分析無(wú)發(fā)表偏倚存在。

3 討論

本薈萃分析結(jié)果顯示，Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤的總反應(yīng)率為75%，進(jìn)一步證實(shí)Car-T對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤具有相當(dāng)?shù)寞熜?。在亞組分析中，年齡在65歲以上、病理類型為DLBCL、目標(biāo)抗原為CD19、共刺激分子為CD28以及預(yù)處理方案為Cy/Flu（環(huán)磷酰胺+氟達(dá)拉濱）的Car-T治療均有較高的反應(yīng)率。但是，本研究存在一定的局限性：（1）由于Car-T是一種新興治療手段，開(kāi)展時(shí)間較短，缺乏大規(guī)模的樣本數(shù)據(jù)，進(jìn)行Meta分析的樣本量過(guò)少。（2）目前尚未出現(xiàn)關(guān)于Car-T療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），多數(shù)文獻(xiàn)為病例數(shù)較少的臨床前研究，研究中分組的隨機(jī)性較小，無(wú)法保證變量的控制。（3）薈萃分析依賴原始文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，筆者參照原始文獻(xiàn)分組標(biāo)準(zhǔn)的制定本研究的分組標(biāo)準(zhǔn)，這一環(huán)節(jié)可能造成匯總結(jié)果與實(shí)際情況之間存在偏差。（4）可能存在未公開(kāi)發(fā)表的陰性結(jié)果文章。（5）本文僅進(jìn)行Car-T治療B細(xì)胞淋巴瘤的有效性評(píng)價(jià)，未進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

針對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤多種靶點(diǎn)的Car-T，不少國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)，同時(shí)目前有更多的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。在已有報(bào)道的治療B細(xì)胞淋巴瘤的臨床試驗(yàn)中Car-T表現(xiàn)出顯著的療效，尤其對(duì)于復(fù)發(fā)/難治性B細(xì)胞淋巴瘤患者。但是，在臨床應(yīng)用過(guò)程中，Car-T的安全性有待進(jìn)一步研究：從短期來(lái)看，Car-T治療過(guò)程中存在不良反應(yīng)，包括細(xì)胞因子釋放綜合征［17］、腫瘤溶解綜合征以及脫靶效應(yīng)［18］等。從長(zhǎng)期來(lái)看，目前尚鮮有證據(jù)證明病毒載體是否會(huì)給機(jī)體帶來(lái)有害的插入性突變。筆者將持續(xù)追蹤C(jī)ar-T的最新研究進(jìn)展，在未來(lái)大樣本數(shù)據(jù)的支持下，更加深入研究Car-T的有效性，同時(shí)完善Car-T治療的安全性評(píng)價(jià)，為更加合理地應(yīng)用Car-T提供理論依據(jù)。