胃左動脈和胃十二指腸動脈栓塞治療DSA陰性上消化道出血患者17例

吳 斌， 周 全， 李建清， 易文斌

上消化道出血指Treitz韌帶以上消化道出血，包括食管、胃、空腸或胰膽病變引起的出血，胃、空腸吻合術后空腸病變所致出血亦屬這一范圍［1］。消化道潰瘍是上消化道出血最常見原因，約占67.4%［2］。上消化道出血常用治療方法有內科藥物止血、內鏡下止血、外科手術及經血管介入治療等。隨著介入材料及技術改進，介入治療在消化道出血定位和定性診斷方面有重要價值，同時栓塞治療可安全有效地控制消化道出血［3］，成為內科藥物和內鏡下止血無法控制的消化道出血首選治療方法［4］。然而介入手術中部分患者DSA造影呈陰性結果，難以確定病變部位。為此，本中心采用預防性胃左動脈和胃十二指腸動脈栓塞治療DSA造影陰性上消化道出血患者。現將相關結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2013年10月至2016年1月本中心采用介入方法治療急性上消化道出血患者87例，其中DSA造影陽性54例（62%），陰性33例（38%），病因包括消化道潰瘍、假性動脈瘤、腫瘤、血管畸形等。33例造影陰性患者隨機分為栓塞組（n＝17）、灌注組（n＝16）。栓塞組男11例，女6例，平均年齡72.3（57～84）歲，發病時間 3.8（2～6） d；灌注組男 12 例，女4 例；平均年齡 71.6（55～82）歲，發病時間 4.1（2～7）d。兩組患者臨床表現為嘔血、黑便、腹痛、血紅蛋白下降，一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

采用Seldinger技術穿刺插管，先行腹腔干及胃左動脈、胃十二指腸動脈、肝固動脈造影，后行腸系膜上動脈和腸系膜下動脈造影，均未能發現有確定的對比劑外滲和局部血管毛糙等出血征象。對栓塞組患者，導管超選進入胃左動脈，用粒徑500～700 μm聚乙烯醇（PVA）微粒作動脈末梢栓塞，至造影顯示殘留主干為止，再將導管超選至胃十二指腸動脈，用明膠海綿條或彈簧圈栓塞2級分支動脈主干（圖1）；對灌注組患者，導管分別超選進入胃左動脈和胃十二指腸動脈，以0.1～0.2 U/min速率分別泵入垂體后葉素2 U和4 U（觀察患者對藥物反應，如有明顯腹痛則酌情減量），灌注后將導管退入腹腔干，按同等速率維持3 h。

1.3 療效評估

圖1 胃左動脈和胃十二指腸動脈栓塞過程影像

根據患者臨床癥狀及檢查結果評價療效。介入治療后觀察患者血壓趨于穩定、一般情況好轉并在72 h內無新鮮嘔血或便血，判斷為即刻止血有效，相反為即刻止血無效；治療后出血停止但72 h后再次出血，判斷為再出血［5］。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。止血療效和再出血以百分率描述，計量資料組間對比用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

栓塞組、灌注組即刻止血有效率分別為94.1%（16/17）、31.3%（5/16），栓塞組顯著高于灌注組（χ2＝6.14，P＜0.05）。栓塞組止血成功16例中再出血1例（6.3%），灌注組止血成功5例中再出血2例（40.0%），栓塞組再出血率顯著低于灌注組（χ2＝3.17，P＜0.05）。術后栓塞組11例、灌注組10例出現不同程度腹痛，持續1～3 d；栓塞組4例、灌注組5例出現惡心癥狀；栓塞組2例、灌注組3例出現嘔吐癥狀；對癥處理后2～3 d全部緩解。術后均無腸壞死、麻痹性腸梗阻等并發癥發生。兩組術后并發癥差異無統計學意義（χ2＝1.02，P＞0.05）。

3 討論

上消化道出血主要臨床表現有嘔血、黑便、腹痛等，內鏡、增強CT、CTA等在診斷中具有不同價值。內鏡下可直接發現出血部位及病因，但出血量較多時內鏡視野受到嚴重干擾，影響檢查結果；CT增強掃描、CTA在診療中可全面觀察胃腸道內外情況，有較高應用價值［6］，可發現明顯出血患者出血部位及原因，但對出血量較少患者診斷出血部位困難。DSA造影也可出現陰性結果。有研究報道DSA靈敏度為42%～86%，其陰性結果與病情急緩、出血量、出血部位、臨床用藥與否及造影方法等因素密切相關，如出血量小或出血間歇期可造成陰性結果［7］。

上消化道出血介入治療具有創傷小、止血效果顯著、并發癥少等優勢，逐步成為主要診治手段［8］。介入治療主要針對胃左動脈、胃十二指腸動脈、肝固有動脈等出血：①經導管持續灌入血管收縮劑，即持續動脈灌注，通過促使局部動脈收縮降低局部血流量和流速達到止血目的，尤其對胃腸道淺表潰瘍、血管畸形和廣泛細小出血療效肯定；②栓塞劑阻塞出血動脈，降低血流量和動脈壓，促進凝血和血栓形成［9］。文獻報道顯示上消化道出血患者首選栓塞治療，因為上消化道血供豐富，側支循環多，出血多為陣發性、量大，藥物灌注效果差，且短期內易復發；上消化道在胃內微循環吻合豐富，栓塞療法一般不會導致動脈壁壞死［10-12］。

本研究栓塞組均接受胃左動脈和胃十二指腸動脈二級分支主干栓塞，灌注組均接受藥物灌注治療。栓塞組與灌注組相比，在止血效果和再出血發生率方面有顯著優勢。有研究報道經導管灌注血管加壓素控制動脈出血效果較差，再出血率高［4，13］。 本研究栓塞組上消化道出血治療成功率為94.1%，與文獻報道臨床成功率為 80%～98%［4，11，14-16］相符。 兩組術后出現并發癥有腹痛、惡心、嘔吐等，對癥處理2～3 d均緩解，均無腸壞死、麻痹性腸梗阻等并發癥發生。

綜上，與動脈內垂體后葉素灌注相比，胃左動脈和胃十二指腸動脈栓塞治療DSA陰性上消化道出血患者有效率更高，再出血率更低，具有重要臨床應用價值，值得進一步探索。