分期注射法在經皮椎體成形術中的應用

劉鶴飛， 田慶華， 易 飛， 王 濤， 吳春根

脊柱是人體中軸的支柱，具有支持軀干、負重、減震、保護內臟、保護脊髓和實施運動的功能，脊柱正常生理功能的實現取決于脊柱的穩定性。椎體病變很大程度上會損傷脊柱穩定性，在生理負荷下，患者喪失了通過脊柱移位來避免最初和繼發神經損傷、嚴重變形或難以忍受的疼痛的能力，嚴重影響患者生活質量，許多研究表明經皮椎體成形術（PVP）是治療椎體病變安全有效的治療方法［1-6］，分期注射法作為PVP術式及術中技巧的發展，本文就PVP中采用分期注射法對于脊柱病變治療的安全性及有效性作一報道。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 2013年1月—2018年12月，我科共對228例患者共443節椎體實行PVP。患者的納入標準為：①由影像學資料結合臨床資料證實為脊柱骨折或骨腫瘤患者；②患者無明顯手術禁忌證；③患者及家屬拒絕行外科手術治療或保守治療，同意行介入手術。患者術前均MRI及CT檢查，有條件的患者術前行PET-CT或ECT檢查，患者家屬或本人簽署知情同意書。根據手術方法的不同將患者分為兩組：A組（采用分期注射法）和B組（無分期注射法），A組患者183例，年齡28～90歲，平均（66.2±12.9）歲，脊柱骨折患者 98 例，腫瘤患者 85例，手術椎體339個；B組患者45例，年齡36～87歲，平均（67.0±11.9）歲，脊柱骨折患者23例，腫瘤患者22例，手術椎體104節。患者臨床資料統計數據見表1。

表1 患者臨床資料 節

1.1.2 器材 手術均在DSA引導下進行，手術常規使用美國COOK公司生產的11 G或13 G骨穿刺針建立穿刺通道，術中使用的骨水泥為德國Heraeus Medical GmbH公司生產的OSTEOPAL?V骨水泥，最后使用山東冠龍公司生產的螺旋推進器進行骨水泥的灌注。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①術前完善患者相關檢查：CT及MRI，明確患者病變部位、病變范圍及病變性質，確定合適的進針點、穿刺角度及穿刺通道，避免損傷血管及神經。②使用利多卡因實施穿刺通道的全層浸潤麻醉，然后調整穿刺針與身體橫斷面的角度，瞄準后進針，正位及側位透視，確保達到理想的穿刺狀態，③調制骨水泥，在透視下緩慢灌注，若發現骨水泥滲漏到周圍組織，特別流向椎管方向時立即停止灌注，術中可采取分期注射法以確保達到理想的骨水泥充填效果，最后經正位及側位透視確認骨水泥充填效果，最后拔針，穿刺點局部壓迫后包扎術畢。

1.2.2 分期注射方法 分期注射法包括雙針雙平面法、多針多平面法、保留通道法及補針法，不同于傳統的單針法，它是在確保手術安全的前提下實施的一種新型手術方法。

1.2.2.1 雙針雙平面法：①首先協助患者擺放合適的體位。若病變部位位于胸椎及腰椎，患者取俯臥位，若病變位于頸椎，患者取仰臥位，若患者因疼痛不能平躺，可取側臥位。②正側位透視，調整球管位置及角度。確保手術部位位于視野中央，椎體位于標準正側位。正位，棘突位于椎體中央，椎體上下緣持平，即椎體上下緣成一條線；側位，左右肋骨重疊，椎體上下緣持平，即椎體上下緣成一條線。需要注意的是當病變椎體形狀發生明顯改變時，椎體上下緣往往不能同時持平，此時應根據手術操作需要將病變椎體上緣或下緣持平，在個別情況下，病變椎體的上下緣完全不能分辨，此時可將相鄰椎體的上緣或下緣持平以判斷骨水泥的灌注情況。③術前以病變椎體棘突為中心，在CT圖像上測量經椎弓根途徑穿刺旁開的距離及角度，根據測量數值，在正位透視下，實施逐層浸潤麻醉，在正位透視下雙側椎弓根對稱清晰顯像，狀如“牛眼”，然后穿刺針于雙側“牛眼”時鐘1點鐘方向和11點鐘方向以合適但不同的角度穿刺通過椎弓根進入椎體，1支穿刺針穿刺角度較大，使穿刺針針尖到達病變椎體下終板，另1支穿刺針穿刺角度較小，使穿刺針針尖到達病變椎體上終板。同時側位透視，確保穿刺針不穿破椎體前緣。最后經正側位透視，可見2支穿刺針針尖一高一低位于椎體中線附近，側位透視，2支穿刺針針尖最好到達椎體的前1/3。④調制骨水泥，然后將高壓注射器與一側穿刺針連接，在透視下緩慢灌注，若發現骨水泥滲漏到周圍組織，特別流向椎管方向時立即停止灌注，然后連接另外一側穿刺針，必要時調整穿刺針的深度，以同樣的方法灌注。⑤緩慢旋轉拔針，必要時側位透視拔針，穿刺點局部壓迫后包扎術畢。

1.2.2.2 多針多平面法：多針多平面法與雙針雙平面法相比，區別在于，術中根據骨水泥的灌注情況，精準的再次建立穿刺通道，使穿刺針到達骨水泥稀少區，使骨水泥充分的充填病椎，加固椎體，緩解疼痛。

1.2.2.3 保留通道法及補針法：無論采取單針法或雙針雙平面法或多針多平面法，當灌注骨水泥時，骨水泥滲漏到周圍組織或有這種傾向時，立即停止灌注，然后在側位透視下將穿刺針針芯插入穿刺內，緩慢推盡穿刺針內殘余的骨水泥，必要時向后退針減壓，推盡后，用聚維酮碘紗布擦凈針芯上殘余的骨水泥，然后用針芯多次插入穿刺針內以排凈針內的骨水泥，保持針道通暢。骨水泥堵塞針道，影響骨水泥灌注，從而再次建立穿刺通道。灌注骨水泥后，發現水泥未覆蓋病變椎體某一區域，此時會通過椎弓根途徑或者椎旁途徑進針，使穿刺針到達骨水泥缺少區，然后按照以上原則灌注骨水泥。（圖1、2）

圖1 L2椎體壓縮骨折患者手術影像資料

圖2 同一患者手術過程及術前術后比較

1.2.3 療效評價 對手術患者隨訪1年，采用視覺模擬評分（VAS）及 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價患者術前和術后 1 d，1、6和12個月臨床狀況。

1.3 統計方法

采用IBM SPSS Statistics 22統計學軟件統計分析。比較術前與術后 VAS、ODI的變化，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

所有患者均在DSA引導下局麻順利完成手術，A組患者每節椎體骨水泥注入量為2～8 mL，平均（4.75±0.85）mL，B組患者每節骨水泥注入量為 1～7 mL，平均（4.23±1.16）mL，骨水泥病灶填充效果良好，技術成功率100%。A組患者81節椎體（23.9%）發生骨水泥滲漏，B組患者36節椎體（34.6%）發生骨水泥滲漏，未引起明顯不適，術后監測生命體征，未給予特殊處理。

2.2 療效

所有患者隨訪時間為1年。A組181例（98.9%）患者疼痛評分及臨床功能較術前好轉，1例（0.55%）患者相關評價指標較術前未見明顯好轉，1例（0.55%）患者相關指標較術前加重；B組患者44例（97.8%）患者疼痛評分及臨床功能較術前好轉，1例（2.22%）患者相關指標較術前加重。兩組VAS、ODI及統計學處理數據見表2、表3。

表2 手術前后臨床評估數據

表3 統計學處理相關數據

3 討論

脊柱的穩定性一般是指脊柱維持自身平衡位置的能力，指在正常生理荷載下，脊柱功能單位無異常移位、無過度或異常活動，無脊髓或脊神經根刺激或損傷癥狀與體征，是脊柱承載和運動的基礎，反映了脊柱生物力學的重要特征。脊柱不穩定意味著脊柱在生理負荷下脊柱喪失其移位方式來避免最初和繼發神經損傷、嚴重變形或難以忍受的疼痛的能力，在受很小的外力和/或內部應力作用時，椎體就會出現顯著移位，并可能產生不良的后果［7］。脊柱的不穩定性可以表現在：①從力學角度看，脊柱不穩定是脊柱運動節段的結構剛度下降，活動度增加，活動度增加與穩定的脊柱相比，在同樣負荷作用下更容易發生更大的位移。②從醫學角度看，脊柱過度活動可以導致疼痛、潛在的脊柱變形和神經受損［8］。

PVP實施過程中，最大的困擾就是骨水泥滲漏這一問題，有些學者認為增大骨水泥的灌注量會大大增加骨水泥滲漏的概率，但Hong等［9］回顧性分析骨水泥滲漏的相關影響因素，認為骨水泥注入量不是引起滲漏的原因。通過分析很多學者發現由于病變性質、病變椎體節段、病變椎體壓縮程度這些指標均有明顯個體差異，骨水泥滲漏不能單純地只關注術中骨水泥的灌注量，提出了骨水泥-椎體體積比［10］。 Nieuwenhuijse 等［11］研究表明，當灌注的骨水泥-椎體體積比高于22%時，需警惕骨水泥滲漏的發生。

為了達到解剖學上的修復即最大恢復脊柱穩定性，往往要求盡可能的灌注骨水泥，因為只有充分的灌注骨水泥達到（至少使椎體前柱達到）“頂天立地”的效果，才能恢復病變椎體的生物力學結構，增加病變椎體的穩定性，起到抗壓、固定及緩解臨床癥狀的作用［12］，同時骨水泥是否充分覆蓋病灶，特別是腫瘤患者，會嚴重影響患者的術后臨床效果。為解決這一問題，術前評估患者病變椎體特點，如椎體骨皮質是否破壞，周圍血供情況等。本研究在術中采用分期注射法，根據不同的病變特點采取不同的手術方法如雙針雙平面法、多針多平面法或保留通道法。當患者病變椎體骨皮質破壞或中斷，會大大增加骨水泥滲漏的風險，從而導致術者減少骨水泥的灌注量，但是對于腫瘤患者和大部分骨折患者，如果骨水泥不能完全覆蓋病灶，會嚴重影響的術后臨床效果，采取分期注射法首先注入一定量的骨水泥，等待一定時間后通過骨水泥稍凝固封堵骨水泥滲漏通道，然后退針到達合適的椎體內深度，或者通過另外穿刺針灌注骨水泥，這樣會大大降低骨水泥滲漏的風險，同時也會增加骨水泥的灌注量，從而充分覆蓋病灶。我們的研究數據顯示：A組患者每節椎體骨水泥注入量平均（4.75±0.85）mL，B組患者骨水泥注入量平均（4.23±1.16）mL，A組患者81節椎體（23.9%）發生骨水泥滲漏，B組患者36節椎體（34.6%）發生骨水泥滲漏，A組即達到了充分填充骨水泥的目的且骨水泥滲漏率較B組低，即在安全的前提下，術中做到骨水泥的充分灌注。統計證實，分期注射法可以在安全的前提下實現骨水泥的充分灌注，從而以很快速度及程度實現患者的臨床癥狀緩解，也防止病變病變椎體病情進展和復發，比如最大程度殺死病變椎體腫瘤細胞，控制或減緩病變椎體腫瘤進展；防止骨折椎體術后疼痛不緩解或病變椎體再次骨折。Liebschner等［13］認為單、雙側入路的不同影響了術后椎體剛度和強度的恢復效果，在恢復椎體穩定性等方面單側入路PVP不如雙側入路，即在單軸壓力邊界條件下，未獲得支撐或支撐力差的一側優先變形。Chen等［14-15］的研究表明雙側入路組與單側入路組相比椎體高度恢復更好。

綜上所述，許多研究表明PVP是治療椎體病變安全有效的治療方法，為達到解剖學上的修復，從而最大程度及最快速度恢復脊柱穩定性，緩解癥狀，分期注射法是一種安全及有效的手術方法，可提高患者的生活質量。