輸卵管積水不同處理方式對體外受精-胚胎移植結局的影響

陳明高， 王麗華， 張 炎， 吳曉明， 何健英， 鄒立波， 鄒 煜

造成女性不孕不育原因很多，輸卵管阻塞是導致女性不孕癥的重要原因之一［1］，而輸卵管積水是輸卵管炎癥中較為常見的類型。在輸卵管炎癥后，因為粘連閉鎖，黏膜細胞分泌的液體會積存在輸卵管管腔內，或因為輸卵管炎發生傘端及峽部粘連，形成輸卵管積液，被完全吸收造影顯示為積水影。輸卵管積水是導致不孕癥的常見原因，目前臨床上常采用體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的治療方法，但未經有效處理的輸卵管積水將極大降低受孕率［2］。因此，在行IVF-ET前對輸卵管積水進行預處理顯得非常必要。本研究主要探討不同方式介入性輸卵管栓塞術、腹腔鏡造口術或切除術治療輸卵管積水對IVF-ET結局的影響。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年8月—2017年6月因輸卵管積水性不孕在浙江省金華市人民醫院和浙江大學醫學院附屬婦產科醫院行IVF-ET的患者260例，按移植前輸卵管積水的處理方式分為3組。栓塞組：行輸卵管介入栓塞術（85例）；手術組：行輸卵管積水腹腔鏡造口術或切除術（90例）；對照組：移植前未對輸卵管積水做任何處理（85例）。納入標準：患者平素月經周期規則，激素水平正常；術前均經B超或子宮輸卵管造影（HSG）證實為輸卵管積水；患者均知悉該項研究的具體內容，并簽署知情同意書。排除標準：有子宮內膜異位癥、垂體下丘腦病變、多囊卵巢綜合征等婦科內分泌疾病的患者；有輸卵管、子宮肌瘤及卵巢手術史的患者。3組患者在年齡、輸卵管積水情況、卵泡刺激素（FSH）及雌二醇（E2）等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

1.2 方法

1.2.1 各組治療方法

1.2.1.1 對照組：直接行IVF-ET程序，采用常規黃體期長效促性腺激素釋放激素激動劑長方案。進入IVF-ET程序第3～5 d開始使用促性腺激素（Gn），進行常規超促排卵、取卵、授精、ET及黃體支持，移植后2周檢測血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG），4周后作超聲檢查，發現胎囊及胎心搏動診斷為臨床妊娠，妊娠后隨訪至分娩。

表1 3組患者一般資料比較

1.2.1.2 栓塞組：在行IVF-ET前對患者輸卵管內積水行介入性輸卵管栓塞術處理，具體內容：患者月經干凈后，進行常規檢查患者白帶、衣原體、支原體，在患者月經干凈后3～7 d進行介入性輸卵管栓塞術。患者取截石位，常規聚維酮碘消毒外陰及陰道，在DSA透視監視下，用COOK FTC-550-NT套組中5 F導管通過宮頸及宮腔至宮角部，然后將3 F微導管通過該引導導管進入輸卵管間質部，經透視定位準確后，將鉑金微彈簧圈通過3 F微導管送入輸卵管的間質部及峽部，用來阻斷輸卵管腔內的通路。盡量使鉑金微彈簧圈的近端位于輸卵管的間質部近宮角處，以同樣的方法對雙側輸卵管積水患者的對側輸卵管進行栓塞。最后進行HSG，驗證栓塞效果。于術后1個月復查β-hCG再次驗證栓塞效果，IVF-ET程序與對照組相同。（圖1）。

圖1 輸卵管造影及栓塞過程

1.2.1.3 手術組：在行IVF-ET前對患者輸卵管內積水行腹腔鏡下輸卵管造口術或切除術處理，具體內容：按腹腔鏡手術步驟施術，在患者左側腹、左下腹及肚臍各切開1個穿刺孔，置入操作器械，探查盆腹腔。經陰道置入雙腔管于宮腔內，用于術中行輸卵管亞甲蘭通液。如有盆腔粘連，用單極電凝分離。恢復正常解剖關系后，采用單極電凝在輸卵管遠側盲端處行“十”字切開，用輸卵管抓鉗外翻輸卵管黏膜，漿膜緣點狀電凝固定。向雙腔管內注入稀釋亞甲蘭溶液，術中輸卵管遠端有亞甲液流出則提示輸卵管復通成功。輸卵管切除術腹腔鏡常規操作同輸卵管傘端造口術，探查盆腔后，充分游離患側輸卵管，電切輸卵管系膜及峽部近宮角處，最后離斷患側輸卵管并取出。

1.2.2 栓塞療效評價與觀察指標

1.2.2.1 栓塞療效評價：顯著有效，指鉑金微彈簧圈距離輸卵管開口＜1 cm。有效，指其近端距離輸卵管開口1～5 cm，無對比劑通過鉑金微彈簧圈遠端。無效：對比劑可通過鉑金微彈簧到達輸卵管遠端，或鉑金微彈簧圈移位至輸卵管遠端或宮腔。

1.2.2.2 觀察指標：觀察3組患者的控制性超排卵（COH）指標，Gn用量、hCG注射日卵泡數、hCG注射日E2值、獲卵數以及IVF-ET相關指標：受精率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產率等。

1.3 統計學方法

使用SPSS 20.0進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計量資料組間比較用單因素分析；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 栓塞組患者輸卵管栓塞術的療效評價

栓塞組85例患者中，單側輸卵管積水46例，雙側輸卵管積水39例，共124條輸卵管，栓塞成功124條，總成功率100%。顯著有效112條（90.32%），治療中未出現嚴重的并發癥。

2.2 3組患者COH指標比較

3組患者Gn用量、hCG注射日E2值、hCG注射日卵泡數及獲卵數比較差異無統計學意義（P＞0.05），手術組hCG注射日E2值及卵泡數、獲卵數略低。見表2。

表2 3組患者COH指標比較 x±s

2.3 3組患者IVF-ET相關指標比較

3組患者受精率比較無明顯差異（P＞0.05），栓塞組和手術組臨床妊娠率較對照組明顯提高（P＜0.05），流產率及異位妊娠率較對照組明顯降低（P＜0.05）。 見表 3。

表3 3組患者IVF-ET相關指標比較 %

3 討論

3.1 輸卵管積水影響IVF-ET結局的機制

輸卵管性疾病占女性不孕癥的1/3左右，其中輸卵管內積水是造成女性不孕癥的主要原因，有研究表明輸卵管積水內含有的微生物、淋巴及一些毒性物質對胚胎有一定的毒性［3-4］。輸卵管積水返流至子宮腔，可直接沖刷胚胎影響其著床；再加上輸卵管積水常由感染引起，且多為上行感染，易造成子宮內膜損傷，影響著子宮內膜容受性，這些均影響胚胎著床，降低胚胎發育潛能［5-6］。在本分析結果中，輸卵管積水未處理組的患者臨床妊娠率低于其他組，而流產率及異位妊娠率明顯增高，認為輸卵管積水是影響IVF-ET成功率的重要因素，有必要在IVF-ET前對輸卵管積水進行適當的預處理。

3.2 IVF-ET前輸卵管積水處理方式

輸卵管造口術或切除術、輸卵管近端栓塞術、超聲下抽吸術。何種方式并發癥最少，效果最佳，至今尚無大樣本量明確定論。本研究探討介入性輸卵管栓塞術與腹腔鏡輸卵管造口術或切除術對輸卵管積水患者行IVF-ET結局的影響。本文對3組的Gn用量、hCG注射日卵泡數和hCG注射日E2值進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），手術組hCG注射日E2值及卵泡數、獲卵數略低，說明介入栓塞術使用機械方法栓塞不會影響卵巢儲備功能和超促排卵性反應性等動脈血供的功能［7-8］。

本研究結果顯示，3組患者受精率比較無明顯差異（P＞0.05），栓塞組和手術組臨床妊娠率較對照組明顯提高（P＜0.05），流產率及異位妊娠率較對照組明顯降低（P＜0.05）。表明介入輸卵管栓塞術與腹腔鏡輸卵管造口術或切除術對輸卵管積水的治療同樣有效，但后者增加了手術風險，可能影響卵巢血供，使獲卵數減少，而前者不損傷輸卵管系膜內血管，不影響卵巢動脈的血液供應，對卵巢功能不影響，有利于提高IVF-ET治療的成功率。

綜上所述，輸卵管積水患者行IVF-ET前，介入性輸卵管栓塞術與腹腔鏡輸卵管造口術或切除術均可以提高IVF-ET臨床妊娠率，降低流產及異位妊娠發生率。但介入性輸卵管栓塞術更簡便、安全、有效，且不影響卵巢的功能，值得臨床首選推廣應用。