TACE聯合多影像引導技術精準消融特殊部位肝細胞癌29例

楊柏帥， 袁 敏， 侯毅斌， 周 粟， 李清濤， 陳天佑

肝細胞癌（HCC）是常見的惡性腫瘤，全球范圍內每年新發病例達100萬例［1］，但僅約20%患者具備條件接受手術切除、肝移植和針對部分小肝癌的消融術［2］。部分患者由于腫瘤的大小及位置存在較高的手術風險［3］。對于不能手術的患者，RFA是一種相對理想的治療方案，既往研究也提示，小肝癌行RFA治療可以得到較好的局部控制率，能夠顯著延長患者生存時間［4］，從而為患者爭取到等待肝移植時間［5］。研究顯示，一些特殊部位的肝癌并不適合行消融治療［6］。另外部分膈頂、肋骨后肝癌病灶，超聲無法探及，常規CT引導困難，單純消融存在一定風險。本研究旨在評估TACE聯合超聲、透視、DynaCT等多種影像技術融合引導精準RFA治療特殊部位HCC的可行性、安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 患者入組標準 ①經病理學確診或符合我國衛生部頒布的原發性肝癌診療規范2017版臨床診斷標準的肝細胞肝癌患者；②腫瘤直徑≤5 cm；③特殊部位定義為：腫瘤位于膈頂、肋骨后、或毗鄰腔靜脈、心臟等，為超聲引導的盲區；肝臟腫瘤毗鄰肝內較大血管或膽管，距離≤10 mm；腫瘤毗鄰心臟、肺、膽囊、右腎或胃腸道，距離≤10 mm［7］；腫瘤凸出肝臟表面，或距肝包膜≤5 mm；④Child-Pugh A、B級；⑤根據BCLC分期為A、B期（按2017版中國《原發性肝癌診療規范》為Ⅰ、Ⅱ期）。

1.1.2 排除標準 ①合并門靜脈癌栓；②肝外轉移；③合并TACE禁忌證（如總膽紅素＞3 μmol/L、AST/ALT＞5倍正常上限、白蛋白＜28 g/L、白細胞計數＜2.0×109/L、血小板計數＜50×109/L、凝血酶原時間較正常值延長6 s以上、肌酐＞115 μmol/L、HCC范圍超過肝臟體積的70%、高流量肝內動靜脈分流）；本研究排除多病灶患者。

1.1.3 一般資料 回顧性分析2013年4月至2017年5月在我中心行TACE聯合RFA治療98例肝癌病例，其中常規部位病灶69枚、特殊部位病灶29枚（膈頂6枚；血管旁5枚，膽管旁1枚；肋骨后2枚；包膜下10枚；膽囊旁2枚；胃腸道旁3枚）（表1）。對所有符合入組標準的患者及家屬詳細解釋TACE聯合RFA治療的獲益及可能出現的不良事件，并需其明確放棄或拒絕外科手術，簽署知情同意書。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 治療前檢查及評估 術前詳細了解所有患者的臨床資料。術前行實驗室檢查包括血常規、肝腎功能、出凝血功能、AFP及影像學檢查（增強CT或MRI）。確定患者符合TACE聯合RFA適應證。

1.2.2 消融參數 影像引導設備：超聲儀（百勝，Esaote MyLabClassC）、DSA（西門子數字減影成像系統）配套DynaCT；RFA系統：邁德醫療S-1500射頻消融儀及配套消融電極針（規格21-A63271）。

1.2.3 TACE 局麻后，穿刺股動脈，為盡可能明確所有腫瘤供血動脈，使用4～5 F RH導管（Cordis）分別行腹腔干、腸系膜上動脈、胃左動脈、雙側膈動脈造影。明確腫瘤供血動脈后，使用2.7 F微導管（ASAHI）超選擇靶血管。 將（THP 10～20 mg）與（5～10 mL）超液化碘油混合成乳劑，根據腫瘤供血情況決定化療藥物及碘油用量。X線透視下，經微導管緩慢注入化療藥及碘油乳劑，直至靶血管血流瘀滯，再用合適直徑的栓塞微球（Embosphere）或明膠海綿顆粒補充栓塞。TACE后即刻行RFA治療。

1.2.4 常規位置病灶RFA治療 根據病灶位置選擇體表穿刺點，根據病灶大小選擇消融針大小，局麻后，超聲引導下，RFA針穿刺入腫瘤中心，開針，超聲確定針尖覆蓋完整病灶，選擇功率控制模式，常規設定功率50～80 W，切斷溫度設定120℃，最長消融時間設定為20 min。

1.2.5 特殊位置病灶RFA治療

1.2.5.1 膈頂病灶：常規超聲引導，會受肺部氣體干擾，常規CT引導需經過肺，可能引起嚴重氣胸，故先行TACE標記，透視下斜進針，DynaCT確定布針，精準消融。（圖1①～④）

1.2.5.2 大血管旁病灶：常規消融可能損傷血管或因“熱沉”效應導致消融不完全，故先行TACE，阻斷動脈血流，減少熱沉效應，超聲引導下實時監測進針，避開血管，DynaCT確定布針，防止損傷鄰近血管，精準消融，消融后復造影，可見腫瘤血管染色消失。（圖2①～⑤）

1.2.5.3 包膜下病灶：常規消融存在出血風險，先行TACE栓塞，標記病灶并阻斷動脈血供預防出血，超聲結合透視下進針，DynaCT確認針尖有無突破包膜外，精準消融。（圖3①～④）

1.2.5.4 肋骨后近包膜病灶：常規超聲無法探及，單純CT引導，由于進針路徑短，患者呼吸運動，造成多次反復進針，增加出血風險。故先行TACE標記病灶，同時栓塞血管減少出血風險，透視下進針，精準把握進針位置深度，DynaCT確定布針，精準消融。（圖4①～④）

為了預防并發癥發生，在消融膽囊窩旁病灶時，我們采用術中超聲引導下注水隔離，防止膽囊損傷、破裂。在消融胃腸道旁病灶后，如有胃腸道穿孔風險，選擇術后禁食48 h，合并制酸、抗感染、生長抑素治療。

圖1 近膈頂病灶消融

圖2 大血管附近病灶消融

圖3 肝包膜下病灶消融

圖4 肋骨后病灶消融

特殊治療組聯合引導方式匯總，見表2。

表2 特殊病灶治療組引導方式匯總

1.2.6 術后處理及隨訪 術后24 h檢測生命體征，同時進行保肝、水化、預防感染、營養支持及止痛治療。術后3 d進行實驗室檢查及平掃CT，對消融程度及并發癥進行評估。術后1個月復查實驗室檢查及增強CT或MRI，根據歐洲肝病治療研究組織（EASL）的標準，消融灶沒有強化，則為腫瘤完全壞死；消融灶還可見強化，則為局部壞死。局部壞死的病灶需要下次重復消融或采取進一步治療措施。

1.2.7 安全性及有效性評價 分別對兩組患者的生存率、中位生存期（mOS）、中位腫瘤無進展生存率（mPFS）及相關治療事件進行評價。生存期定義為：自患者接受治療至患者死亡或至隨訪期結束的時間間隔。

1.3 統計分析

所有統計采用SPSS 22.0統計分析軟件。對于分類變量采用獨立樣本或配對樣本t檢驗進行分析；計數資料用百分比表示，用卡方檢驗進行比較。并對患者術后PFS及OS進行統計，制作Kaplan-Meier曲線，行Log-Rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評估

術后隨訪1～36個月，平均16個月。術后1個月，常規病灶消融組及特殊病灶消融組的腫瘤完全壞死率分別為 60 枚（87%）及 27 枚（93%），（P＝0.499）。 術后1年，常規病灶消融組及特殊病灶消融組的腫瘤PFS分別為76%和72.9%，生存率為89.3%和90.9%。常規病灶消融組及特殊病灶消融組的mPFS分別為18.6 個月及 20.1 個月，（P＝0.832）（圖 5）。常規病灶消融組及特殊病灶消融組的mOS分別為25.4個月及 24.9 個月，（P＝0.896）（圖 6）。

圖5 常規病灶消融組和特殊病灶消融組的中位PFS分別為18.6個月和20.1個月，（P=0.832）

圖6 常規病灶消融組和特殊病灶消融組的中位OS分別為25.4個月和24.9個月，（P=0.896）

2.2 安全性評估

所有患者均成功接受TACE聯合RFA治療，手術成功率100%。出現并發癥4例，其中：肝包膜下出血1例（為特殊部位治療組），胸腔積液2例（常規部位及特殊部位治療組各1例），包膜下出血患者，術后常規肝動脈造影可見少量對比劑外溢，未經特殊處理，10 min后再次造影，未見明顯對比劑外溢，患者生命體征平穩，提示出血血管自行閉塞；胸腔積液患者，術后予常規對癥治療，未行胸腔穿刺引流，均于術后1周內自行緩解。兩組患者均無嚴重治療相關不良事件發生。術后消融及栓塞綜合征（發熱、腹痛、嘔吐）發生率，常規病灶消融組為24例（34.8%），特殊病灶消融組為11例（37.9%），兩組患者無統計學差異（P＝0.819）。特殊部位治療組術后短期肝功能輕度損害，1個月內恢復至正常范圍內。（表3）

表3 特殊病灶治療組術前及術后肝功能情況

3 討論

目前，對于病灶≤5 cm，肝功能ChildA-B級，BCLC A-B期的肝癌患者，外科手術依舊是治療的首選。但是，對于初診的肝癌患者，只有約20%適合外科手術［8］。近年來，隨著介入診療設備技術快速發展，多種影像引導技術將TACE與RFA完美結合，成功彌補外科手術的缺陷，成為越來越熱門的研究課題。

早期研究顯示，鄰近大血管的腫瘤并不適合行單純RFA治療，不但可能造成血管損傷，尤其是門脈、膽管損傷后果特別嚴重，而且由于 “heat sink”效應，導致腫瘤消融效果不佳［9］。但是，鄰近大血管同樣是手術治療的難點，切除范圍擴大容易損傷血管，導致不可逆的肝功能衰竭，切除范圍小，術后極易復發轉移，因此，這部分患者臨床迫切需要一種更好的治療方式。于是，有學者提出，先行TACE再行RFA治療，可以降低鄰近大血管旁的肝癌病灶消融過程中的熱沉效應，提高腫瘤壞死率［10-11］。因此，對于這部分患者，我們在消融治療前先行TACE治療。然而，一些鄰近重要臟器的肝臟腫瘤，（如靠近心臟、肺、膽囊、胃腸道的肝癌病灶），在某些情況下不能行RFA治療。這時，良好的引導技術和優異的治療策略可以將過去消融治療的禁忌轉為可能。Chen等［12］報道了249例，超聲引導下RFA治療特殊部位肝癌，其中110例鄰近膈頂、49例鄰近膽囊、36例肝包膜下，54例鄰近胃腸道、分別采用不同進針策略進行消融，他們的研究結果顯示，腫瘤完全壞死率達到91.6%。除此之外，部分腫瘤病灶，在常規超聲、CT平掃上呈陰性，故單純影像引導困難，可以先行TACE進行標記后再在超聲、CT或透視引導下行RFA，同樣可以達到很好的療效。對于部分特殊部位病灶，如膈頂或肋骨后病灶，超聲、及CT平掃引導困難，甚至可能損傷肺部引起氣胸，或因反復穿刺引起腫瘤破裂出血，這部分病灶，透視下進針也是不錯的選擇。Kim等［13］對比了47例外科手術切除病例與37例TACE聯合RFA病例，提示對于單發2～5 cm肝臟腫瘤，TACE聯合RFA與手術切除療效相當。因此，綜合上述的研究，并參考既往文獻提出的組合方案概念［14］，本中心提出應用TACE聯合超聲、透視、DynaCT等多種影像技術，融合引導精準消融特殊部位肝癌。

消融治療前TACE，不但可以標記腫瘤，阻斷血供，預防出血，還能殺傷腫瘤，延長腫瘤進展時間，預防復發［15］，再根據患者實際情況選擇引導方式，最后當針尖到位并開針后，均建議行DynaCT確定布針情況，排除可能的風險，避免由于超聲經驗缺乏導致的誤消融，真正達到精準消融。同時，DynaCT作為消融的引導方式，與常規CT相比，可以在TACE后伺機立即實施，患者避免搬動、等待、多次麻醉等情況，真正做到同步完成。

通過TACE聯合多影像引導技術，我們29例患者均成功實施了特殊部位肝癌的精準消融。安全性方面，特殊部位病灶組術后3 d肝功能輕度損害，術后1個月均能達到正常范圍。同時特殊部位病灶組，包膜下出血、胸腔積液等并發癥發生率較低，且并發癥較輕，沒有治療相關死亡。療效方面，術后1個月隨訪，腫瘤完全壞死27例（93%），與Teratani等［16］報道的療效相仿，優于郭永建等［17］報道結果。隨訪可以發現，常規與特殊部位病灶組，腫瘤mPFS沒有明顯差異，術后1年，腫瘤無進展生存率接近80%，與常規外科手術基本相當。同時，在長期實踐過程中，我們同意 Kelogrigoris 等［18］的觀點，射頻消融治療，尤其是超聲或透視引導下的消融治療，其療效與治療實施者經驗、熟練程度密切相關。因此，熟練掌握TACE、RFA及多種影像引導方式，可以顯著降低并發癥發生，減少患者住院時間及費用，對患者肝功能損害更小，使預后更好，也能為更多無法或拒絕手術的肝癌患者帶來希望。TACE聯合多影像引導技術精準射頻消融特殊部位肝細胞肝癌，可行、安全、有效。