多學科融合下護理流程優化對內鏡下治療患者的影響

郁 蕾, 黃慧文, 顧巧華

(江蘇省蘇北人民醫院 消化胃腸中心, 江蘇 揚州, 225001)

為了更好地滿足人們對護理服務的需求，2010年衛生部提出在全國范圍內開展優質護理服務示范工程[1], 各級醫院在改革臨床護理模式、加強臨床護理服務及提高護理管理水平等方面收到明顯成效[2]。近年來，消化內鏡診療技術不斷發展，使得早期消化道腫瘤的發現率逐步提高，內鏡下治療早期消化道腫瘤也逐漸顯示出優越性。隨著這些新的臨床技術的不斷發展，相應的護理程序也應不斷改善。本科與多部門協作，成立內鏡下治療優質護理小組，通過多學科聯合，優化圍術期護理流程，為患者提供優質、專業的照護，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—3月收住本科行內鏡下治療的患者100例設為對照組，另選擇2018年4—6月收治的100例患者設為觀察組。排除標準: 有嚴重心、肺疾病，無法耐受內鏡治療者; 有出血傾向，凝血功能障礙，經治療無法糾正者; 病灶>2 cm或已有浸潤及遠處轉移者; 精神病及明顯意識障礙不能合作者。對照組中，男58例，女42例; 年齡21～70歲，平均(45.50±3.20)歲; 胃內鏡下黏膜剝離術(ESD)42例，食管ESD 11例，經口內鏡下食管括約肌切開術(POEM)4例，黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術(STER)6例，腸內鏡下黏膜切除術(EMR)37例。觀察組中，男53例，女47例; 年齡25～72歲，平均(48.50±2.90)歲; 胃ESD 38例，食管ESD 14例, POEM 6例, STER 8例，腸EMR 34例。2組患者的年齡、病情程度、病程等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術式選擇: 根據患者實際病情、一般臨床資料等情況選擇術式，包括ESD、EMR、POEM、STER。

1.2.2 對照組護理方法: 采用常規護理流程。① 術前: 醫生安排內鏡下治療的時間，責任護士向患者及家屬交代內鏡下治療的相關注意事項以及術前胃腸道準備的方法，做好術前準備。② 術中: 為患者安置體位，建立靜脈通道，進行心電監護，密切觀察并記錄患者生命體征的變化。③ 術后: 遵醫囑監測患者的生命體征，觀察有無腹痛、胸痛、皮下氣腫、出血、感染等征象，遵醫囑予抑酸、止血、抗感染藥物。

1.2.3 觀察組護理方法: 在常規護理模式的基礎上運用優化的基于多學科融合的優化護理流程進行護理。由護理部牽頭，將手術團隊涉及到的多學科整合到優化管理中，成立多學科融合下優質護理服務小組，成員包括醫療護理管理專家、醫生、病房護士、內鏡室護士、入院處置中心護士，針對內鏡下治療患者圍術期護理中存在的問題，圍繞優質護理進行討論，制訂圍術期護理流程優化方案。⑴ 入院前護理: 醫生開具住院醫囑，根據實際治療時間預約辦理住院手續。開具治療前相關檢查，如血常規、凝血常規、感染性標記物、心電圖、B超、胸片等。疑有惡變時，行腹部CT等檢查。評估能否行麻醉無痛治療，做好入院處置。入院處置中心護士打印檢查導診單，根據檢查項目的預約時間告知患者具體的檢查時間與地點，是否需要空腹等注意事項，提醒患者不要隨意更改預約檢查時間，確保在治療前完成所有預檢查項目，以便醫生查看結果，保證內鏡下治療如期進行。在患者入住病房前1 d, 入院處置中心護士通知患者入院時間和地點。病區內辦公班護士通過查看預入院患者的信息，向第2天需行內鏡下治療的患者發送手機信息，包括入住病區、時間、個人衛生要求、術前檢查的完成提醒、胃腸道準備、物品準備及安全指導等。⑵ 入院當天的術前護理: 責任護士對患者除進行一般入院評估外，還查看患者入院處置的各項檢查結果，指導患者進行床上排便訓練，做好胃腸道準備。為進行腸EMR的患者提前預備溫開水、量杯和腸道準備藥物恒康正清(復方聚乙二醇電解質散)，以便患者及時進行腸道準備，并告知腸道清潔流程，確保腸道清潔合格。做好術前心理護理，與患者及家屬交談，了解患者心理狀態，利用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估患者的的焦慮程度[3]。術前填寫內鏡下治療患者交接單，與內鏡中心做好無縫對接。⑶ 術中護理: 內鏡室護士根據術式協助患者取合適體位，給予蓋被，注意保暖。醫護間的巧妙配合與交流對操作的成功至關重要[4-6], 因此護士必須熟練掌握各輔助器械的性能，與術者默契配合。術后協助患者取平臥位，頭偏向一側，以免發生麻醉后嘔吐誤吸。30 min后，安全護送患者回病房。⑷ 術后護理: ① 一般護理。責任護士與內鏡護士交接患者的意識、生命體征、手術麻醉方式、術中有無出血、鈦夾使用情況等。② 體位及疼痛護理。內鏡治療會造成人工潰瘍，發生胃食管反流，可能引起疼痛，影響創面的愈合。而術后疼痛可加重應激反應與肌肉痙攣，阻礙患者早期運動，因此，食道、胃息肉治療術后保持床頭抬高30～40 °, 避免胃酸反流刺激創面影響修復。腸EMR術后盡可能平臥，以減小直腸壓力，防止出血。③ 心理護理。術后患者清醒后最關心的是手術結果及病理報告，責任護士應及時解釋，給予安慰及鼓勵，關注患者病理結果，及時告知患者，減輕患者焦慮、緊張情緒。④ 飲食指導。術后進食時間可根據醫生的術中評估動態調整，一般創面<3.0 cm未及肌層者, 6 h后可進食溫涼流質; 創面>3.0 cm傷及肌層、穿孔者，酌情延長進食時間。⑤ 并發癥觀察及活動指導。患者術后可能因麻醉、腸鏡注氣等出現惡心嘔吐、腹部不適等癥狀。指導患者嘔吐時將頭偏向一側，保持呼吸道通暢，必要時遵醫囑使用止吐藥物。食管ESD或POEM術后需要觀察患者有無皮下或縱膈氣腫、氣胸等并發癥。無出血、穿孔并發癥者，術后6 h可下床活動，避免增加腹壓或劇烈活動。⑸ 出院指導: ① 活動方面, EMR患者術后2～3 d可進行散步等輕微運動; ESD術后1周進行散步等輕微運動。使用鈦夾止血的患者7～10 d內避免下蹲等突發用力動作, 1個月內避免劇烈運動與拎重物。② 飲食方面，患者逐步過渡到正常飲食，避免刺激性食物。③ 患者術后病理檢查如無異常，可定期隨訪, 6～12個月后復查胃鏡或腸鏡，如仍有小息肉可當即同時在內鏡下切除，以后根據病情1～2年后復查1次。如患者術后病理檢查提示有局部惡性腫瘤，應視具體病情而定，可進一步追加手術治療或密切隨訪觀察。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 焦慮程度、術前待床時間、護理滿意度

實施護理流程優化后，觀察組患者較對照組焦慮程度降低，術前待床時間減少，護理滿意度提高，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 平均住院時間

實施護理流程優化后，觀察組平均住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者焦慮程度、術前待床時間、護理滿意度比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者平均住院時間比較 d

ESD: 內鏡下黏膜剝離術; EMR: 內鏡下黏膜切除術; POEM: 經口內鏡下食管括約肌切開術;STER: 黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術。與對照組比較, *P<0.05。

2.3 并發癥

實施護理流程優化后，觀察組出血、腹痛、嘔吐的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組并發癥發生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

本研究發現，多學科融合下優化護理流程在提高護理質量的同時，其針對性的心理護理及治療過程中的全程陪護，也會大大改善患者焦慮、緊張、抑郁等情緒狀態。由此表明，以優質護理服務為中心的優化護理流程在改善患者心理、情緒等方面是常規護理模式無法比擬的, 2組差異有統計學意義，這與相關研究[7]結果一致。此外，本研究通過重組入院流程，整合了護理人力資源，強化了護士主動服務意識，提升了護理服務效率[8]; 利用入院預處置，有計劃地完成各項術前檢查及術前評估，大大縮短了患者的術前待床時間與平均住院時間，使醫療資源的分配更加合理化。同時，優化護理流程緊緊抓住優質護理內涵，針對不同人群，其服務內容和要求也有差異性，把握不同患者的心理需要，并針對性實施相應護理服務[9]。隨著患者對護理服務需求的提高，將護理流程優化，增加個性化評估，并有針對性地進行個體化圍術期健康指導，可降低出血、腹痛、嘔吐等并發癥的發生率，大大提升患者滿意度。