探討肝切除配合纖維膽道鏡治療肝膽結石的臨床效果

伍賢志 王三貴 江志沅 李合照

肝膽結石的常見類型以肝內膽管結石、膽總管結石、膽囊結石為主, 屬于肝膽系統常見病癥, 由于患者多合并有膽管狹窄以及其他生理性病變, 且肝膽系統解剖結構復雜, 因此臨床治療存在一定的難度。隨著外科手術的進步, 肝切除術取石、纖維膽道鏡等技術得到了廣泛應用, 為臨床治療肝膽結石提供了新的靶點［1-3］。本次研究基于以上背景, 對肝切除術配合纖維膽道鏡治療肝膽結石的臨床效果進行了探討, 希望能為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月～2016年2月本院收治的80例肝膽結石患者, 所有患者術前均與本院簽署《手術觀察知情同意書》, 符合醫學倫理要求。以簡單隨機法分為對照組和聯合組, 各40例。對照組男女比例為28∶12, 年齡31～65歲, 中位年齡49.22歲, 結石分布：21例右肝內膽管結石并膽總管結石、14例單純左肝外葉結石、5例左肝管2級以上膽管狹窄并結石；聯合組男女比例為27∶13, 年齡32～64歲, 中位年齡49.03歲, 結石分布：20例右肝內膽管結石并膽總管結石、16例單純左肝外葉結石、4例左肝管2級以上膽管狹窄并結石。兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：入選患者均符合《臨床常見肝膽疾病診治與護理》［1］中所述的肝膽結石診斷標準,經本院肝膽彩超、膽道磁共振胰膽管水成像技術(MRCP)和上腹部磁共振檢查(MR)確診, 術前患者均主訴上腹壓痛、肝區叩痛、黃疸、體溫異常。排除標準：排除肝腹水、合并低蛋白血癥、血液系統疾病和免疫系統疾病患者。

1.3 方法 兩組術前均采取腸道準備, 仰臥位, 全身麻醉(全麻 )。

1.3.1 對照組 對照組采取肝切除取石術治療。開腹探查后, 先游離肝十二指腸韌帶, 并阻斷肝門, 根據影像學檢查結果切除結石對應的肝葉, 其中5例患者左半肝切除, 14例左肝外葉切除, 21例右肝段切除。取石后以0.9%氯化鈉溶液沖洗, 術后放置T管。

1.3.2 聯合組 聯合組采取肝切除聯合纖維膽道鏡治療。開腹探查膽囊, 切除膽囊后切開膽管取盡內部結石, 經膽管切口置入纖維膽道鏡探頭, 探查深部結石并使用取石網取出,盡量通過膽道鏡擴張狹窄的肝管取石, 并根據結石位置進行部分肝切除, 其中4例患者左半肝切除、16例左肝外葉切除、20例右肝段切除, 同時放置T管引流, 采取膽腸吻合術、肝膽總管肝內膽管空腸吻合術切開取石, 徹底清除殘石。

1.4 觀察指標及療效判定標準 ①比較兩組臨床療效。治療效果分為：痊愈：患者腹痛、惡心嘔吐、體溫異常、黃疸等癥狀完全消失, 傷口愈合良好；好轉：腹痛、惡心嘔吐、黃疸完全消失, 但體溫異常未改善, 傷口愈合良好；無效：上述癥狀均無改善甚至加重。總有效率=痊愈率+好轉率。②比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間。③1周后進行影像學復查, 觀察兩組并發癥發生情況、殘石情況；術后隨訪3個月觀察復發情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 聯合組治療總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組手術指標比較 兩組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P＞0.05)；聯合組住院時間短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況、殘石及復發情況比較 聯合組并發癥發生率、殘石率、復發率均低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組手術指標比較( ±s)

表2 兩組手術指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05, bP＞0.05

組別 例數 手術時間(h) 術中出血量(ml) 住院時間(d)對照組 40 3.52±0.28 390.76±18.20 25.74±1.16聯合組 40 3.54±0.46b 389.69±20.01b 20.33±1.07a t 0.235 0.250 21.681 P 0.815 0.803 0.000

表3 兩組并發癥發生情況、殘石及復發情況比較［n(%), %］

3 討論

肝膽結石是臨床病發率較高的一系列結石病癥, 患者常合并有膽管變異或狹窄, 并表現為上腹部疼痛、發熱、寒顫、黃疸等臨床癥狀, 且術后殘石率較高, 對患者生命健康和生活質量會造成嚴重影響, 因此提高肝膽結石的療效成為肝膽外科面臨的一項難題［4-6］。肝膽結石的大小、分布范圍、結石數量等因素會導致同種手術在不同患者之間存在較高的特殊性, 對手術實施的方式造成影響, 因此主刀醫師需根據患者病情和手術過程中鑒別出的病理類型選用合適術式。隨著醫療技術的進步, 目前臨床已將纖維膽道鏡應用于肝膽結石的治療中, 并獲得了良好的診治效果。

臨床采取手術治療時最常見的術式為肝切除術, 在清除肝膽結石的同時切除病變的肝組織, 當肝膽結石發生于左肝外葉和右肝后時, 采取肝切除術可獲得良好效果；若患者狹窄部位發生于一級膽管, 采取左肝外葉切除術時雖然可順利取石, 但術后會因膽管狹窄, 肝臟切除不完全導致殘石或結石復發。肖晶晶等［7］認為, 多數肝膽結石均可通過彩超、CT、B超等影像學技術準確檢出, 但針對復雜膽管結石, 僅以影像學檢查無法完全掌握結石的病理變化, 而使用纖維膽道鏡則可直接對膽管內是否有殘余結石進行深度觀察。本次研究認為, 使用纖維膽道鏡能對肝內外膽管結石的大小、分布位置進行充分了解, 并對膽管狹窄部位是否有殘余結石進行詳細觀察, 在此基礎上再選擇合理的手術方式可提高手術的針對性, 并簡化操作步驟, 既可取盡結石, 提高治療效果,又可減少殘石率和復發率。此外, 本次研究中聯合組并發癥發生率低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示聯合手術并不會導致術后風險增加, 安全性有保證。陳志敏等［8］則對肝膽結石手術的操作技巧進行了論述, 可作為本次研究補充, 其認為去除病灶、解除狹窄是肝膽結石手術的主要原則, 針對肝管狹窄部位結石還需行引流術解除大膽管狹窄；術后需謹防T管滑脫, 積極復診, 若肝內膽管殘石廣泛可多次鉗碎后取石。

綜上所述, 肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽結石效果顯著, 能有效降低術后并發癥發生率和殘石率, 且手術安全性高, 值得臨床應用。