我院門診不合理處方干預和改進措施

劉艷榮

因本院是婦幼專科醫院, 患者主要集中在婦產科和兒科特殊群體, 這類人員各系統的生理變化與普通人不同, 如果用藥不當, 可能產生不良影響。本次調取2017年4～12月所有登記在冊的820份處方干預記錄并統計制表, 進行回顧性分析, 針對提高處方質量向各科室提出改進措施, 以促進臨床合理用藥, 保障來本院患者的用藥安全, 進而減少醫療事故和糾紛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017年4～12月的門診干預820份不合理處方。

1.2 方法 采用 Excel軟件對處方進行統計, 包括科室、不合理情況、采納情況和處方干預項目等, 將結果進行匯總。分析依據包括《醫院處方點評管理規范(試行)》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書及其他相關材料。

2 結果

2.1 處方干預涉及的臨床科室及采納情況 處方干預涉及的臨床科室主要集中在兒科、婦科、計劃生育和產科, 構成比分別為36.8%、24.1%、13.4%、9.1%, 采納率分別為90.0%、85.9%、84.5%、85.3%。見表1。

表1 處方干預涉及臨床科室及采納情況(份, %)

2.2 處方不合理及不適宜情況 處方不合理及不適宜情況主要為用法、用量不適宜及書寫不規范或錄入錯誤、適應證不適宜, 構成比分別為39.8%、13.8%、12.0%。見表2。

表2 處方不合理及不適宜情況(份, %)

3 討論

3.1 處方干預涉及的臨床科室分析 處方涉及的臨床科室主要集中在兒科、婦科、計劃生育和產科等科室, 這是由于本院的專科特色決定的。上述科室醫師每日接診患者較多,工作量較大, 在提高工作速度的情況下, 就會存在疏忽對處方的審核的情況, 還有一些高年資醫生對HIS系統操作不熟悉, 書寫完診斷沒有保存上, 或者特殊備注沒有注明, 造成處方書寫錯誤。

3.2 不合理處方分析

3.2.1 書寫不規范或錄入錯誤 ①未寫臨床診斷或書寫不全, 如診斷為妊娠狀態, 為患者開具葡萄糖酸鈣鋅口服溶液、葉酸片, 經藥師干預告知, 醫師馬上補充診斷：微量元素缺乏、葉酸缺乏。②處方錄入錯誤, 醫師在用電腦開處方時沒有仔細查看處方就保存, 導致處方中出現處方重復藥品、誤開藥品、漏開藥品、藥品數量錯誤或藥品單次劑量錯誤等。

3.2.2 醫師未按照規范開具抗菌藥物 醫生沒有注意抗菌藥物的使用說明書, 乳糖酸紅霉素用滅菌注射用水溶解后直接用5%的葡萄糖進行配液, 因葡萄糖溶液偏酸性, 必須每100 ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1 ml。經干預, 換成氯化鈉注射液或加開碳酸氫鈉。另外, 處方診斷為慢性盆腔炎, 開具抗菌藥物, 慢性盆腔炎一般無病原感染指征, 首選物理治療, 其次考慮手術和中藥治療, 不必常規使用抗菌藥物［1］。

3.3 不適宜處方情況

3.3.1 適應證不適宜 ①處方診斷為慢性咳嗽, 卻開具了孟魯司特鈉咀嚼片。孟魯司特鈉咀嚼片是白三烯受體拮抗藥,主要用于哮喘的預防或長期治療, 或用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀［2］。慢性咳嗽病因不明, 使用該藥欠妥。②處方診斷為過敏性咳嗽, 卻開具了小兒肺熱咳喘口服液。過敏性咳嗽是由過敏原引起的, 可給予抗過敏藥或針對咳嗽癥狀給予抗過敏藥或鎮咳藥, 小兒肺熱咳喘口服液用于小兒風熱咳嗽,屬于適應證不適宜［3］。

3.3.2 用法、用量不適宜 上呼吸道感染為開具頭孢呋辛鈉靜脈滴注, 1次/d, 而說明書要求3次/d肌內注射或靜脈滴注。為肺炎患者開具左氧氟沙星片, 口服3次/d, 而說明書要求1次/d。頭孢菌素為時間依賴性藥物, 殺菌效果取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間, 無抗菌后遺效應, 將用藥時間縮短, 一般3～4個半衰期給藥1次。喹諾酮類為濃度依賴型 , 給藥 1次/d即可［4］。

3.3.3 重復給藥 醫生對個別復方制劑所包含每一種成分不全部了解, 導致開具兩種藥物時所開的藥品含有相同成分。如為同一患者開具：小兒偽麻美芬和復方氨酚美沙糖漿, 兩藥均含右美沙芬和麻黃堿, 容易造成藥物過量, 不良反應增加。對乙酰氨基酚的復方成分較多, 聯合應用易造成造血系統、肝腎和中樞神經相同損害, 不宜聯用［2］。

3.3.4 遴選的藥品不適宜 對于特殊人群, 醫生在選擇藥品時未慎重考慮。如為哺乳期患者開具祖卡木顆粒, 其含有罌粟殼, 對中樞系統有抑制作用, 可通過乳汁引起嬰兒窒息［5］。為懷孕3個月內的細菌性陰道炎患者開具復方甲硝唑陰道片,說明書要求禁用。如新生兒高膽紅素血癥選用頭孢泊肟酯干混懸劑口服治療細菌性感染, 該藥說明書明確提示會引起膽紅素升高［2］。

3.3.5 聯合用藥和配伍禁忌問題 如乙酰半胱氨酸膠囊和鹽酸氨溴索口服溶液聯用, 二者均為黏痰溶解藥, 選用1種即可［6］。又如雙歧桿菌三聯活菌散與頭孢克洛干混懸劑開具在同一張處方上, 若必須聯用應間隔2 h以上, 處方未注明用藥方法［7］。

3.4 超說明書用藥情況 超說明書用藥會引起藥品安全性、有效性醫療責任等一系列問題, 如改變給藥途徑, 干擾素注射液兒科霧化吸入, 100 mg/次維生素B6用于回奶等。

3.5 改進措施

3.5.1 提高藥師專業素質 對處方適宜性進行審核時, 尤其是藥物相互作用、配伍禁忌等方面進行審核干預, 需要藥師具備較豐富的藥學專業知識。本院藥劑科定期加強藥師的專業知識培訓, 全員參講, 對每類藥物結合本院的品種進行藥動學、藥物相互作用和不良反應的方面的學習。每月安排2名資深的藥師, 對處方進行審核干預。

3.5.2 提高醫師的綜合素質 醫師不但要熟悉藥物, 還應有法律意識, 注重了解說明書的內容。通過院內網絡、辦公系統、院內培訓等方式使醫師及時掌握藥品信息, 實時更新新進藥品說明書。在醫生工作站嵌入合理用藥軟件系統, 系統自動審方, 顯示不合理問題醫師進行修改。

3.5.3 加強行政干預 本院藥劑科每月將干預處方及統計數據上報醫務科, 在醫務科例會上公布, 督促臨床改進。將處方干預結果納入醫師和藥師的績效考核, 提高了藥師干預處方的積極性, 減少了不合理處方；同時促進了藥師素質的提高, 不斷提高干預處方的水平［5］, 完善更多合理處方。

通過藥師和醫師的共同努力配合, 本院門、急診處方基本合理。針對仍然存在的一些問題, 建議醫務科組織相關醫務人員在用藥法規和合理用藥這兩方面的知識進行培訓, 醫師也能不斷提升合理用藥意識, 提高自律性, 提高醫療質量,保障患者醫療安全, 藥師醫師一起討論, 共同進步。另外,藥師在審核處方時, 發現不合理處方及時進行干預, 并及時與臨床醫師溝通, 減少了很多不合理用藥情況的發生。藥師認真審核干預處方, 不斷提高自身的專業水平, 達到了促進合理用藥、保障患者安全用藥的目的。