神經細胞黏附分子陽性初治原發急性髓系白血病臨床特點分析

姜艷紅,陳光意，盛家和，許青霞

(鄭州大學附屬腫瘤醫院檢驗科，鄭州 450008)

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是由于造血干細胞發生了染色體畸變、融合基因形成和/或同時存在體細胞突變等異常事件，導致正常造血干細胞的增殖失控、分化受阻及調控異常，從而促使其惡性轉化并且無限增殖的一類高度異質性血液系統疾病。神經細胞黏附分子(CD56)抗原是存在于細胞表面的一種糖蛋白，屬于免疫球蛋白超基因家族，主要在自然殺傷細胞和部分T 細胞表面上表達，是自然殺傷細胞特異性分化抗原，與細胞黏附有一定關系。有文獻報道15%～35% 的AML患者可表達CD56[1]。本文通過對比分析CD56+與CD56-初治原發AML常見臨床特征的差異，為AML的診斷分型、治療選擇、隨訪監測、預后估計及發病機制的探討提供參考數據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2016年12月河南省腫瘤醫院血液科所有初治原發AML住院患者232例，所有患者經細胞形態學、免疫學、遺傳學、分子生物學分析，AML診斷和療效標準參照WHO[2]和張之南主編的《血液病診斷及療效標準》[3]，排除骨髓增生異常綜合征轉化型AML、治療相關AML及其他類型非原發AML和非初治AML患者，最終選出144例資料完整的AML患者納入本研究。本研究均獲得患者知情同意，并經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1血常規檢查 抽取患者外周靜脈血2 mL并用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝，用Sysmex-3000血常規分析儀進行血常規檢查。

1.2.2細胞形態學檢查 抽取骨髓液制涂片，快速干燥后進行瑞氏染色，根據需要進行特殊細胞化學染色，包括過氧化物酶、堿性磷酸酶、特異性酯酶、非特異性酯酶及糖原染色等，進行形態學分型。

1.2.3免疫學分型檢查 抽取骨髓液2 mL并用肝素抗凝，應用流式細胞儀和熒光標記的單克隆抗體檢測白血病細胞的表面抗原，并通過計算幼稚細胞抗原的表達比例來確定陽性細胞數；以細胞膜抗原表達大于或等于20%，細胞質抗原表達大于或等于10%為標準，計算抗原的陽性率。

1.2.4細胞遺傳學檢查 通過骨髓細胞直接法和(或)24 h培養法，按照常規制備染色體，正常核型至少要分析20個分裂象，異常核型至少要分析10個分裂象。核型異常描述依據《人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN 2013)》的規定進行[4]。

1.2.5分子生物學檢查 通過熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)檢測AML1-ETO、PML-RARα、CBFβ/MYH11等13種AML相關融合基因，采用二代測序方法檢測NPM1、FLT3-ITD、FLT3-TKD等53種AML相關基因突變。

2 結 果

2.1一般臨床特點分析 144例初治AML患者，其中男76例，女68例，正常核型59例(40.97%)，異常核型85例(59.03%)；按照FAB分型標準，M1型11例、M2a型38例、M2b型26例、M3型21例、M4型2例、M5型45例、M6型1例；既往病史包括高血壓5例、糖尿病2例、皮膚病1例、胃炎1例、前列腺炎1例、乳腺炎1例、乳腺癌1例、肝炎1例、痛風1列、腦梗死1例、過敏性哮喘1例；根據患者免疫分型檢查是否有CD56表達，分為CD56+組與CD56-組，一般臨床特點見表1，CD56+組與CD56-組初治原發AML相比較，易出現發熱癥狀，而少見乏力和出血，差異有統計學意義(χ2=4.064，4.704,5.262；P=0.044，0.030，0.022；P<0.05)；性別、年齡、既往病史和常見臨床癥狀的面色蒼白、肢體疼痛與牙齦受侵在兩組中的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 CD56+與CD56-初治原發AML一般臨床特征

a:通過連續校正法計算得出的P值

2.2血細胞常規和骨髓細胞形態分析 骨髓中原始細胞比例，外周血中白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)和血小板(PLT)的量在CD56+和CD56-組間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3FAB分型分析 按FAB分型，納入研究的144例患者中伴CD56+的AML在M1、M2a、M2b、M3、M4、M5和M6組所占比例分別為54.55%、31.58%、61.54%、9.52%、0、26.67%和0；CD56+組與CD56-組初治原發AML相比較，有較高比例的M2b型，較低比例的M3型AML，差異有統計學意義(χ2=11.359、6.272；P=0.001、0.012；P<0.05)；而在M1、M2a、M4、M5和M6型AML中的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 CD56+與CD56-初治原發AML血細胞常規和骨髓細胞形態分析

表3 CD56+與CD56-初治原發AML的FAB分型分析

a：通過連續校正法計算得出的P值，b：通過確切概率法直接計算得出的P值

2.4細胞遺傳學分析 染色體核型按對預后影響進行分組，分為預后良好、預后中等和預后不良組，預后不良組按復雜核型和單體核型的有無分組，CD56+組與CD56-組初治原發AML相比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

2.5融合基因分析 納入研究的144例患者，檢測到的常見融合基因有AML-ETO、PML-RARA、CBFβ-MYH11和MLL-ELL，CD56+AML患者在伴有以上融合基因患者中所占比例分別61.54%、9.52%、0和0；CD56+組與CD56-組初治原發AML相比較，AML-ETO在CD56+組所占比例高于CD56-組，PML-RARA在CD56+組所占比例低于CD56-組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；而CBFβ-MYH11和MLL-ELL在CD56+組和CD56-組所占比例的差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

表4 CD56+與CD56-初治原發AML細胞遺傳學分析

a：通過連續校正法計算得出的P值

2.6基因突變分析 對144例入選患者進行基因突變檢測，共檢測到33種突變基因，DNMT3A和IKZF1突變在CD56+組中分別為0例和6例(75.00%)，而在CD56-組分別為11例(100.00%)和2例(25.00%)，差異有統計學意義(χ2=4.442、4.781；P=0.035、0.029；P<0.05)；除去以上2種突變基因，其他31種突變基因在CD56+組和CD56-組組間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表5 CD56+與CD56-初治原發AML融合基因分析

續表5 CD56+與CD56-初治原發AML融合基因分析

a：通過連續校正法計算得出的P值，b：通過確切概率法直接計算得出的P值

表6 CD56+與CD56-初治原發AML基因突變分析

續表6 CD56+與CD56-初治原發AML基因突變分析

a：通過連續校正法計算得出的P值，b：通過確切概率法直接計算得出的P值

3 討 論

CD56主要在NK細胞和部分T 細胞表面上表達，是NK細胞特異性分化抗原，與細胞黏附有一定關系。有文獻報道15%～35%的AML患者可表達CD56[5]。本研究144例AML患者中，有48例伴有CD56表達(33.33%)，與文獻相符。有研究顯示CD56 的表達與AML 患者療效呈負相關，為預后不良因素[6]。

本研究中CD56+組男性患者所占比例(47.92%)低于女性(52.08%)，而CD56-組男性(52.08%)高于女性(44.79%)，但差異并無統計學意義(P=0.409)，可見伴不伴有CD56表達并不受性別的影響。白血病發病的機制為基因位點改變而導致一些系列特異性基因在本不該表達的情況下被錯誤地表達出來，而基因位點改變主要受機體內在因素和外界環境因素的影響?；颊吣挲g越大，受到這兩種因素影響的機會就越大，那么基因位點的改變的概率就大。本研究發現在不同年齡分組中，CD56+與CD56-患者所占比例差異并無統計學意義(P=0.365)。常見病如高血壓、糖尿病、皮膚病、胃炎、前列腺炎、乳腺炎、肝炎等，在CD56+與CD56-組所占比例均較低，且差異無統計學意義(P=0.616)，可見既往病史的常見病并不是CD56跨系表達的影響因素。本文中有發熱的AML患者在CD56+組所占比例(56.25%)高于CD56-組(38.54%)，差異有統計學意義(P=0.044)，究其原因，可能是表達CD56的白血病細胞會引起某種內生致熱源(EP)的升高而導致發熱。貧血常引起乏力，而白血病患者多伴有貧血，患者常感乏力，本研究發現有乏力的AML患者在CD56+組所占比例(27.08%)低于CD56-組(45.83%)，差異有統計學意義(P=0.030)，可能是由于伴有CD56表達的AML患者貧血較輕的原因，這與本文關于AML患者外周血Hb的分析是一致的(CD56+組Hb有高于CD56-組的趨勢，但差異無統計學意義)。面色蒼白是貧血的主要表現，雖然CD56+組所占比例低于CD56-組，但差異并無統計學意義(P=0.898)，可能是由于本研究病例少，統計量代表性不好。出血是白血病的常見癥狀，而本文數據顯示，出血患者在CD56+組所占比例(10.42%)低于CD56-組(27.08%)，差異有統計學意義(P=0.022)，這與本文關于AML的FAB分型的分析中CD56-組AML-M3病例所占比例高是一致，M3患者往往伴有出血。白血病患者出現肢體疼痛是骨髓中白血病細胞大量增殖而引起骨髓腔中壓力過大造成的，本研究發現，兩組間出現肢體疼痛患者所占比例的差異無統計學意義(P=0.055)，說明二者的骨髓增生程度沒太大差別，這與本文關于骨髓原始細胞比例分析結果是一致的。有研究認為伴CD56表達的AML一般分化較差，容易出現髓外浸潤[7]。本文對AML患者有無牙齦受侵進行了分析，并未發現CD56+組和CD56-組存在太大差異(P=0.708)，與上述文獻不符，但與本文關于AML的FAB分型中AML-M5在兩組中所占比例的分析是一致的，AML-M5常常伴有牙齦受侵。

本研究中盡管CD56+組的骨髓原始細胞比例、外周血RBC和PLT的量有低于CD56-組的趨勢，而外周血WBC和Hb有高于CD56-組的趨勢，但兩組間的差異并無統計學意義(均P<0.05)，這可能與CD56的生理功能有關，CD56抗原是存在于細胞表面的一種糖蛋白，屬于免疫球蛋白超基因家族， 富含聚唾液酸，可形成一種高腺苷酸屏障，降低細胞的黏附力，使腫瘤細胞更易侵襲性生長?？梢奀D56與AML患者白血病細胞的髓外侵襲性有關，而對骨髓的增殖并無影響，所以CD56+組與CD56-組間骨髓原始細胞比例和外周血WBC、RBC、Hb和PLT的差別不大。

有文獻報道15%～35% 的AML 患者可表達CD56，主要在M1、M2、M5 中表達[4]；按FAB分型，本文納入研究的144例患者中伴CD56+的AML在M1、M2(包括M2a和M2b)、M3、M4和M6組所占比例分別為54.55%、43.75%、9.52%、0、26.67%和0，可見CD56在M1中表達最高，其次是M2、M5，與上述文獻相符。但通過對AML的FAB分型的各亞型在CD56+組和CD56-組所占的比例進行分析，發現M2b型在CD56+組所占比例高于CD56-組，而M3型在CD56+組所占比例低于CD56-組，差異均有統計學意義(P=0.001、0.012)，這與本文關于這兩亞型特有的融合基因的分析結果是一致的；而其他亞型在CD56+組和CD56-組所占比例間的差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究把染色體核型按照對預后的影響進行分組，分為預后良好、預后中等和預后不良組，預后不良組按有無復雜核型和單體核型進行分組，CD56+組與CD56-組初治原發AML患者各種核型所占比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，與上述文獻不符，究其原因，可能是AML的細胞遺傳學異常研究的分組標準與本研究的不同所造成的。

IRIYAMA等[8]的研究結果顯示伴AML-ETO的AML患者中，CD56表達率約為65%，高于AML其他亞型CD56的平均表達水平，且CD56表達是評估該類AML患者病情復發的獨立預后因子[7]；MONTESIONS等[9]發現，APL白血病細胞若表達CD56，則患者治療效果差，無進展生存期較短，總生存期縮短[9]。納入研究的144例患者，檢測到的常見融合基因有AML-ETO、PML-RARA、CBFβ-MYH11和MLL-ELL，CD56+AML患者在伴有以上融合基因患者中所占比例分別61.54%、9.52%、0和0；可見CD56在伴有AML-ETO的AML患者中表達的頻率與有學者的研究結果接近。結合本文前面關于AML的FAB分型各亞型的分析，CD56在伴有AML-ETO的AML-M2b患者中表達的頻率最高，與有學者的研究結果相符合。但通過統計學分析，CD56+組與CD56-組初治原發AML相比較，AML-ETO在CD56+組所占比例高于CD56-組，PML-RARA在CD56+組所占比例低于CD56-組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；而CBFβ-MYH11和MLL-ELL在CD56+組和CD56-組所占比例的差異均無統計學意義(均P>0.05)，結合前面關于AML的FAB分型，可得出CD56在AML中的跨系表達，易見于伴有重現性遺傳學異常的AML-M2b，而少見于伴有重現性遺傳學異常的AML-M3。

近年研究證實，DNMT3A(DNAmethyltransferase 3A， DNMT)與實體腫瘤及血液惡性腫瘤的發生、發展密切相關，在白血病細胞株和急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征患者中均有異常表達[10]。約11%～35%正常核型AML患者具有該類突變。多項臨床研究顯示合并DNMT3A基因突變的AML患者預后較差，DNMT3A突變往往與FLT3-ITD/NPM1突變共存在[11]。本文144例患者中，發生DNMT3A突變的有11例，占所有患者的7.64%；正常核型有59例，發生DNMT3A突變的有10例，占正常核型AML的16.95%，與上述文獻相符。但這11例DNMT3A突變患者全都不伴有CD56表達，與CD56+組相比較，差異有統計學意義(P=0.035)。IKZF1基因表達于造血干細胞、所有的淋巴細胞及部分髓系細胞。IKZF1突變發生于基因組水平，是ALL發病的一個重要促進因素，也是ALL患者獨立的預后不良因素[12]。IKZF1突變在急性髓性白血病中的突變情況鮮有報道，本組資料144例AML患者中，48例伴有CD56表達的患者中有6例發生IKZF1基因突變，而96例不伴有CD56表達的患者中僅有2例發生IKZF1基因突變，兩組間差異有統計學意義(P=0.029)。通過以上分析，可以發現伴有CD56表達的AML患者，易見IKZF1基因突變，而較少見DNMT3A基因突變，至于它們之間的相關性，有待于進一步收集更多病例進行分析。

綜上所述，與CD56陰性初治原發AML患者相比，CD56陽性AML患者易見發熱癥狀，伴有重現性遺傳異常的AML-M2b和IKZF1基因突變；而少見乏力和出血癥狀，伴有重現性遺傳異常的AML-M3和DNMT3A基因突變。