高WBC的初治原發AML患者臨床特征分析

姜艷紅

(鄭州大學附屬腫瘤醫院檢驗科，鄭州 450008)

急性髓細胞白血病(AML)患者外周血象中白細胞(WBC)計數超過100×109/L 時稱為高WBC急性髓系白血病(HL-AML)[1]。由于HL-AML復雜的病理生理學基礎，常常合并中樞神經系統和肺部浸潤等髓外浸潤表現，HL-AML 患者外周血WBC異常增高，導致血液黏滯度增加，造成小血管內微血栓或血凝塊的形成，容易發生顱內出血、彌散性血管內凝血、急性呼吸窘迫綜合征和腫瘤溶解綜合征等嚴重并發癥，病情兇險，早期病死率高，臨床治療誘導緩解率低，復發及耐藥率較高，預后極差，屬于高危難治型性急性白血病。以往的文獻大多是對HL-AML由于高WBC所引起的特殊并發癥及臨床癥狀和體征的闡述，關于HL-AML與非HL-AML(NHL-AML)患者的非特殊臨床特征差異的研究較少。本文通過對比分析HL-AML與NHL-AML常見臨床特征的差異，為AML的診斷分型、治療選擇、隨訪監測、預后評估及發病機制的探討提供參考數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年12月本院血液科所有初治原發AML住院患者232例，所有患者經細胞形態學、免疫學、遺傳學、分子生物學分析，張之南主編的《血液病診斷及療效標準》[2]；排除骨髓增生異常綜合征轉化型AML、治療相關AML及其他類型非原發AML和非初治AML患者，最終選出144例資料完備的AML患者納入本研究，其中男76例，女68例，中位年齡41.5歲，年齡四分位間距為25.25～53.75歲。按照FAB分型標準，M1型11例。M2a型38例，M2b型26例，M3型21例，M4型2例，M5型45例，M6型1例。根據患者血常規WBC高低，以100×109/L為臨界值分為高WBC組(HL-AML組)和非高WBC組(NHL-AML組)。本研究患者均知情同意，并經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1血常規檢查 抽取患者外周靜脈血2 mL并用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝，采用SYSMEX-3000血常規分析儀進行血常規檢查。

1.2.2細胞形態學檢查 抽取骨髓液制涂片，快速干燥后進行瑞氏染色，根據需要進行特殊細胞化學染色，包括過氧化物酶、堿性磷酸酶、特異性酯酶、非特異性酯酶及糖原染色等，進行形態學分型。

1.2.3免疫學分型檢查 抽取骨髓液2 mL用肝素抗凝，應用流式細胞儀和熒光標記的單克隆抗體檢測白血病細胞的表面抗原，并通過計算幼稚細胞抗原的表達比例來確定陽性細胞數；以細胞膜抗原表達比例大于或等于20%，細胞質抗原表達比例大于或等于10%為標準，計算抗原的陽性率。

1.2.4細胞遺傳學檢查 本文根據美國西南腫瘤協作組(SWOG)和東部腫瘤協作組(ECOG)細胞遺傳學預后分層標準把AML患者分為預后良好、預后中等、預后不良、復雜核型和單體型核型組。通過骨髓細胞直接法和(或)24 h培養法，按照常規制備染色體，正常核型至少要分析20個分裂象，異常核型至少要分析10個分裂象。核型異常描述依據《人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN 2013)》的規定進行[3]。

1.2.5分子生物學檢查 通過熒光定量PCR檢測AML1-ETO、PML-RARα、CBFβ/MYH11等13種AML相關融合基因，采用2代測序方法檢測NPM1、FLT3-ITD、FLT3-TKD等53種AML相關基因突變。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般臨床特點分析

144例初治AML患者，正常核型59例(40.97%)，異常核型85例(59.03%)；既往病史包括高血壓5例，糖尿病2例，皮膚病1例，胃炎1例，前列腺炎1例，乳腺炎1例，乳腺癌1例，肝炎1例，痛風1列，腦梗死1例，過敏性哮喘1例。一般臨床特點見表1，性別、年齡、既往病史和常見臨床癥狀分組在HL-AML和NHL-AML組中差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般臨床特征[n(%)]

a：通過連續校正法計算得出的P值

表2 兩組患者血細胞常規和骨髓細胞形態分析

2.2 血細胞常規和骨髓細胞形態分析

在144例AML患者中，骨髓中原始細胞比例，外周血中紅細胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)和血小板(PLT)在HL-AML和NHL-AML組間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 FAB分型分析

按FAB分型，納入研究的144例患者在M1、M2a、M2b、M3、M4和M6組所占比例在HL-AML和NHL-AML組間的差異均無統計學意義(P>0.05)；HL-AML患者中M5型AML所占比例明顯高于NHL-AML組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者FAB分型分析[n(%)]

a：通過連續校正法計算得出的P值；b：表示通過確切概率法直接計算得出的P值；-：無數據

2.4 細胞遺傳學分析

染色體核型按對預后影響進行分組，分為預后良好、預后中等和預后不良組，預后不良組按復雜核型和單體核型的有無分組，預后良好組和單體核型組在HL-AML和NHL-AML組間的差異均有統計學意義(P<0.05)；而預后中等、預后不良和復雜核型組，在HL-AML和NHL-AML組間的差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者細胞遺傳學分析[n(%)]

a：通過連續校正法計算得出的P值

2.5 融合基因分析

納入研究的144例患者，檢測到的常見融合基因有AML-ETO、PML-RARA、CBFβ-MYH11和MLL-ELL，在HL-AML和NHL-AML組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者融合基因分析[n(%)]

續表5 兩組患者融合基因分析[n(%)]

a：通過連續校正法計算得出的P值；b：通過確切概率法直接計算得出的P值；-：無數據

2.6 基因突變分析

對144例入選患者進行基因突變檢測，共檢測到33種突變基因，HL-AML中FLT3-ITD占12例(63.16%)、NPM1占7例(36.84%)明顯高于NHL-AML組的19例(15.20%)和13例(10.40%)(P<0.05)；除去以上2種突變基因，其他31種突變基因在HL-AML和NHL-AML組間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者基因突變分析(+/-，n/n)

續表6 兩組患者基因突變分析(+/-，n/n)

a：通過連續校正法計算得出的P值；b：通過確切概率法直接計算得出的P值；-：無數據

3 討 論

由于AML異質性較大，所以影響預后的因素也較多，2016年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南預后分層主要依據細胞遺傳學與分子突變劃分，年齡則被作為獨立高危因素；然而一些研究證實一些臨床因素如初次誘導強度和效果、初診時外周血WBC及血清乳酸脫氫酶水平等也影響到AML 的長期生存[4-5]。2017年版成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南[1]把高WBC計數(WBC≥100×109/L)作為 AML不良預后因素。本文主要目的是通對比分析HL-AML與NHL-AML的差異，從而發現與HL-AML關系緊密的臨床特征，為AML的準確診治和預后判斷提供參考數據。

本研究144例AML患者，其中HL-AML患者19例(13.19%)，高于中美聯合上海市白血病協作組報道的HL-AML約占AML患者總數的7%[6]。從分析的數據可以看出，HL-AML和NHL-AML患者中不同性別和不同年齡的構成差異無統計學意義(P>0.05)；而且像常見病如高血壓、糖尿病、肝炎等在兩組中的分布也無明顯的差異，可見這些不是影響AML患者外周血WBC的高低的直接因素，而更主要是細胞遺傳學和分子生物學變化的影響。對于HL-AML和NHL-AML患者，他們的常見臨床癥狀如發熱、乏力、出血等在兩組間并無明顯不同，而進一步說明這些只是白血病患者共有的常見癥狀，與WBC的高低沒太大關系。

AML患者外周血WBC升高，主要原因是骨髓中原始和幼稚WBC進入外周血造成的，直觀上來講，骨髓中原始細胞比例越高，外周血的WBC也會越高，而研究結果顯示，HL-AML和NHL-AML組患者骨髓原始細胞比例的高低并無明顯差異，可見外周血中WBC高低不僅僅取決于骨髓原始細胞比例的高低，還要受骨髓增生程度、骨髓腔內壓力、骨髓屏障受破壞程度等因素的影響。從外周血常規可以看出，正常人外周血中RBC大約是WBC的100倍，而PLT大約是WBC的30倍。本研究結果發現，HL-AML和NHL-AML組患者外周血RBC、HGB和PLT的中位數和四分位間距均低于正常參考范圍，但兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)，究其原因：(1)白血病患者骨髓白血病細胞惡性增殖，導致正常造血受抑制，基本上都會有貧血和低PLT；(2)RBC和PLT本來就比WBC高得多，有一定的稀釋效應，WBC升高十幾倍對RBC和PLT影響不大。

有學者對HL-AML進行FAB 分型統計及細胞遺傳學研究，發現HL-AML 在FAB 分型中 M4和 M5 型較多見，常見的染色體異常為染色體11q23 重排、染色體16q23 重排、±6 及 inv(16) (p13；q22)[7]。本研究結果顯示，根據AML的FAB分型，HL-AML組19例患者中有10例(52.63%)為M5型，而NHL-AML組中125例患者中僅有35例(28.00%)為M5型，可見HL-AML組AML-M5型患者所占比例明顯高于NHL-AML組(P<0.05)，但在這10例AML患者中均沒有出現上述文獻中所說染色體異常，而兩組間M1、M2a、M2b、M3和M4型患者所占比例差異無統計學意義(P>0.05)；再結合常見融合基因分析，本文沒有發現兩組間AML-ETO、PML-RARA、CBFβ-MYH11和MLL-ELL所占比例有明顯的不同(P>0.05)，所以本研究數據分析結果與上述文獻不完全相符。依據本文數據，可以推測，HL-AML患者多為WHO急性髓系白血病分型中AML非特定類型(AML-NO3)中M5[8]。

近年來隨著分子生物學的發展，越來越多的與AML預后相關的細胞遺傳學因素、分子生物學因素被認識并運用到危險度分組中去。有文獻報道惡性腫瘤的發生、發展通常與基因突變有關[9]；也有研究發現有半數以上白血病缺乏特征性的細胞遺傳學變化，每一個白血病細胞都是多種基因突變積累的結果，全面了解白血病的基因突變情況，有助于更精確的診斷分型、評估預后和制訂個體化治療方案[10]。HL-AML組患者預后良好組所占比例明顯低于NHL-AML組(P<0.05)；在單體核型組，HL-AML組患者所占比例明顯高于NHL-AML組(P<0.05)；在預后中等、預后不良、復雜核型組中，雖然HL-AML組患者所占比例高于NHL-AML組，但兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)。并且從本研究結果可以看出，HL-AML組19例患者中有4例預后不良，且這4例患者既是復雜核型又是單體核型，這說明HL-AML患者一旦被歸預后不良組，其染色體核型是很復雜的，然而本研究HL-AML患者例數太少，有待于大樣本研究來證實。通過以上分析，按照細胞遺傳學預后分層，HL-AML組整體上是比NHL-AML組預后差的。符合英國MRC AML12 方案研究表明初診WBC計數越高，長期預后越差[11]。本文對144例入選患者進行基因突變檢測，共檢測到33種突變基因，HL-AML中FLT3-ITD和NPM1突變患者所占比例明顯高于NHL-AML組(P<0.05)；除去以上2種突變基因，其他31種突變基因在HL-AML和NHL-AML組間的差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究中19例HL-AML患者中有12例(63.16%)發生FLT3-ITD突變，7例(36.84%)發生NPM1突變，其中有4例同時伴有FLT3-ITD和NPM1突變，也就是7例NPM1突變患者中有4例(57.14%)伴有FLT3-ITD突變，略高于既往文獻大約40%的NPMl突變病例伴發FLT3-D突變[12]；也有文獻報道FLT3-ITD突變AML 患者易合并其他白血病相關分子標志共同存在，最為常見的是合并NPM1 突變的共同表達[13]。有相關文獻報道，NPMl基因突變陽性AML患者的臨床表現多為初診時外周血白細胞升高[14]；也有文獻報道在AML中，FLT3-ITD 突變后，該受體無需與其配體結合即可引發酪氨酸激酶的持續激活，并進一步激活其下游細胞增殖與分化信號轉導通路(如JAK-2/STAT5、MAPK/AKT 等)的異常激活，從而引發細胞發生非配體依賴性的級聯反應，如STAT5可激活細胞周期蛋白D1、原癌基因和抗凋亡基因，從促進細胞增殖和抑制細胞凋亡兩方面發揮作用，使細胞增殖活性增強[15]，造成該突變患者外周血WBC 計數極度增高。

綜上所述，與NHL-AML患者相比，HL-AML患者多為WHO急性髓系白血病分型中AML-NOS中的M5型，常見單體核型，易伴FLT3-ITD和NPM1基因突變。