內鏡黏膜下挖除術及隧道切除術在食管與賁門周圍固有肌層腫瘤治療中的應用

高 昳，劉鵬飛

(徐州醫科大學江陰臨床學院消化內科，江蘇無錫 214422)

消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)指起源于黏膜層以下各層的隆起性病變[1]。常見的消化道SMT包括間質瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經內分泌腫瘤、顆粒細胞瘤等[2-3]。伴隨著普通內鏡及超聲內鏡的廣泛使用，消化道SMT的檢出率也明顯提高。食管及賁門周圍固有肌層腫瘤一般以良性居多，但是部分胃腸道間質瘤存在惡變傾向[3]，需長期隨訪，加重患者心理負擔。此外，隨著瘤體的逐漸增大，可能并發胸骨后痛，吞咽困難等癥狀，因此患者常主動要求手術治療。外科手術創傷大，并發癥多，目前一般主張行內鏡下手術治療。固有肌層腫瘤位置較深，操作過程中易出現出血、穿孔等風險，近年來內鏡黏膜下挖除術(endoscopic submucosal excavation，ESE)、內鏡黏膜下隧道切除術(submucosal tunelling endoscopic resection，STER)等技術在臨床廣泛應用，通過對本院食管及賁門周圍固有肌層腫瘤的ESE及STER手術治療回顧性總結，進一步分析ESE及STER在治療食管及賁門周圍SMT的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2018年6月于本院診斷為食管或賁門周圍固有肌層腫瘤的患者。納入標準：(1)經胃鏡、超聲胃鏡檢查(EUS)及增強CT診斷的食管或賁門周圍固有肌層腫瘤患者；(2)年齡大于或等于18歲；(3)增強CT檢查排除淋巴結轉移或遠處轉移征象；(4)告知手術風險及獲益，自愿選擇內鏡下手術治療，術前簽署手術知情同意書。排除標準：(1)腫瘤直徑大于3.5 cm；(2)有淋巴結轉移；(3)腔外生長型病灶，以及內鏡下切除困難的病灶；(4)凝血功能異常；(5)嚴重心肺功能異常。根據上述標準，納入患者56例，STER組30例，其中男17例，女13例，年齡25～68歲，平均(47.57±13.27)歲，EUS提示瘤體大小0.4～3.5 cm，平均(1.92±0.91)cm；ESE組26例，其中男14例，女12例，年齡28～70歲，平均(43.65±11.91)歲；EUS提示瘤體大小0.6～3.4 cm，平均(1.84±0.90)cm。腫瘤均為單發。本研究經本院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、瘤體大小等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用器械 Olympus GIF-Q260/Q290J胃鏡及主機，EU-M30超聲內鏡系統，12 MHz/20 MHz超聲小探頭，HX-610-135鈦夾，KD-611L IT刀，KD-620LR Hook刀，KD-650L Dual刀，副注水系統，二氧化碳(CO2)氣泵等購于日本Olympus公司；Endo-Flex圈套器，ERBE APC 300氬離子凝固器，ERBE ICC-200高頻電切裝置及熱活檢鉗。

1.2.2 術前準備 長期服用抗凝藥患者術前停藥1周以上，完善術前檢查，排除手術及麻醉禁忌證。術前禁食、禁水8 h以上，左側臥位，所有患者均于氣管插管、全身麻醉下行手術治療。手術過程中使用CO2氣泵。

1.2.3 操作步驟

1.2.3.1 ESE步驟 (1)標記：應用Dual刀標記病灶邊緣；(2)黏膜下注射：將0.5 mL亞甲藍+1 mL腎上腺素+100 mL生理鹽水預先配置成混合液，多點黏膜下注射于隆起病灶邊緣標記點處，可重復注射，使黏膜充分抬舉；(3)切開：采用Hook刀或Dual刀縱行切開病變外側緣黏膜；(4)分離：IT刀黏膜下充分剝離病變，操作中可多次黏膜下注射，使病灶與肌層分離，完整剝離病灶；(5)創面處理：觀察有無創面出血，根據情況使用APC或熱活檢鉗凝固治療，必要時使用鈦夾、和諧夾或尼龍繩封閉創面；(6)標本處理：測量標本大小，用甲醛水溶液固定后病理科送檢。

1.2.3.2 STER步驟 (1)定位黏膜下腫物位置；(2)建立隧道：選擇距離病灶近側的3～5 cm處切開黏膜，分離黏膜下層，建立黏膜下隧道，內鏡通過切口進入黏膜下，再緊貼肌層表面逐步分離黏膜下層，延伸隧道直至充分暴露黏膜下腫物，分離過程中注意及時處理血管，防止隧道內出血，注意保護黏膜側組織，保持隧道的完整性；(3)剝離腫瘤：完整剝離腫物，經隧道口取出；(4)創面處理：無菌生理鹽水沖洗隧道，觀察有無創面出血，根據情況使用APC或熱活檢鉗凝固治療，金屬鈦夾夾閉黏膜切口；(5)標本處理：測量標本大小，用甲醛水溶液固定后病理科送檢。具體操作見圖1。

A：定位黏膜下腫物位置；B：建立黏膜下隧道；C：逐步剝離黏膜，充分暴露腫物；D：剝離腫瘤；E：鈦夾關閉隧道口；F：切除后的標本

圖1食管及賁門周圍固有肌層腫瘤STER操作過程

1.2.4 術后處理 術后禁食、禁水1～3 d，酌情予胃腸減壓，抑酸，止血，抗感染，補液支持治療。觀察有無皮下氣腫、氣胸、胸骨后疼痛、消化道出血、消化道感染等并發癥。逐漸由流質過渡到普通飲食。出院后，繼續服用質子泵抑制劑4～6周。術后3、6、12個月復查胃鏡，觀察創面愈合情況，以及病灶有無殘留或復發。

2 結 果

2.1 兩組患者術后病理組成 術后病理，ESE組平滑肌瘤20例，間質瘤5例，脂肪瘤1例；STER組平滑肌瘤22例，間質瘤7例，脂肪瘤1例。兩組患者術后病理組成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 手術情況 STER組手術時間、術后住院時間均小于ESE組，差異均有統計學意義(P<0.05)；ESE組術中鈦夾使用量多于STER組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、鈦夾使用量及術后住院

2.3 并發癥 56例患者均經手術完整切除腫瘤。術中創面均少量出血，經APC或熱活檢鉗止血成功，未出現無法控制的術中出血。ESE組有1例術后遲發性出血，經胃腸減壓、抑酸、止血等治療后痊愈。STER組未出現術后遲發性出血、穿孔等并發癥。

2.4 隨訪及預后 術后3個月復查胃鏡，所有病例創面均愈合良好，后續內鏡隨訪未發現病變復發或殘留。

3 討 論

隨著消化內鏡檢查在臨床上的廣泛應用，SMT在上消化道的檢出率逐年增高。食管及賁門周圍SMT以平滑肌瘤居多，但仍有部分為具有惡性潛能的間質瘤。超聲胃鏡技術能明確大部分病灶的大小、與管壁各個層次之間的關系，同時初步判斷病灶性質，但是無法獲取精確的病理結果。目前對于食管及賁門周圍SMT的處理方法包括定期隨訪、內鏡下切除、外科手術治療。對于此類患者，長期隨訪增加了患者的精神負擔，加重了經濟壓力，同時有可能延誤病情。而傳統的外科手術，存在創傷大、并發癥發生率高等缺點。隨著內鏡技術的發展與成熟，ESE及內鏡下全層切除術(endoscopic full-thick resection，EFR)等應用于食管及賁門周圍固有肌層腫瘤的治療，但是其存在較高的出血、穿孔、感染及術后狹窄等風險，在手術創面穿孔較大時，有可能出現創面閉合困難，甚至需要外科追加手術治療[4-5]。

2009年YOSHIZUMI等[6]運用ESD剝離術在活體豬模型中建立了黏膜下隧道，標志著隧道內鏡技術的發展和飛躍。2010年，INOUE等[7]報道了經口內鏡肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)，在POEM技術的基礎上，2011年我國學者完成了全球首例STER[8-9]。STER技術通過在消化道黏膜層及固有肌層間建立隧道，在隧道內切除腫瘤。該法能最大限度地恢復消化道管腔的完整性，同時有效地降低術中和術后穿孔風險。即使出現穿孔，通過及時地封閉隧道入口，能明顯降低縱隔、胸腹腔感染發生率[9-11]。本研究中，56例患者均經手術完整切除腫瘤，ESE組及STER組均未出現術中和術后遲發性穿孔。

出血是內鏡下治療的另一種常見并發癥。消化道的血管網主要分布在黏膜層，而STER的隧道是沿著黏膜下層建立的，對血管的損傷較小。同時，在隧道內可以清晰地觀察黏膜下層及瘤體周圍的血管，在剝離瘤體前，對周圍血管進行止血，可以有效地預防術中及術后出血，以免出現無法控制的大出血[12-13]。本研究中，ESE組有1例術后遲發性出血。STER組未出現術后遲發性出血。

本研究顯示，STER組手術時間及術后住院時間明顯短于ESE組，說明STER操作更為高效，同時對患者而言，該技術創傷小，恢復更快，能夠有效減輕患者精神及經濟負擔。STER組鈦夾使用量少于ESE組，但差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量較小有關，需進一步擴大樣本量進行研究。

但是STER同樣存在一定局限性。有報道稱，對于最小徑大于3.5 cm的食管及賁門周圍SMT不適合行STER治療，在瘤體過大時，可能需要對腫瘤進行分片切除，有發生隧道內腫瘤種植的風險[1，14]。其次，由于食管上段至門齒距離短，隧道建立較為困難，一般不建議行STER治療。

綜上所述，STER對于食管及賁門周圍SMT是一種安全、有效的內鏡下手術方法。但本研究存在一定的局限性，樣本量小，術后隨訪時間較短，尚需大樣本、多中心的臨床研究進一步證實。