脊髓損傷患者康復過程中監測下肢深靜脈血栓形成的策略研究

劉亞梅，劉 巖，毛淑芳，徐振奇

(1.承德醫學院附屬醫院康復科，河北承德 067000；2.承德醫學院附屬醫院神經外科，河北承德 067000；3.承德醫學院基礎部，河北承德 067000)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosi，DVT)形成是脊髓損傷(SCI)一種非常嚴重的并發癥，當DVT在沒有與周圍血管發生機化而脫落時，將會發生致命性后果即肺動脈栓塞。下肢DVT的高峰期為SCI發生后第2～3周[1]，此時大多SCI患者正在接受肢體康復治療，如果康復醫師忽視下肢DVT而對患者進行肢體康復鍛煉，將會增加發生肺動脈栓塞的概率，威脅患者生命[2]。對于下肢DVT的檢查手段有很多，包括體格檢查、超聲學檢查和D-二聚體(D-Dimer)測定等，但國內外尚未建立公認的下肢DVT監測方法和策略[3]。本研究將D-Dimer測定與下肢深靜脈彩超相結合，以期發現一種適合SCI患者在康復過程中進行下肢DVT監測的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月至2015年12月于承德醫學院附屬醫院康復科就診的早期SCI患者共196例，納入標準：急性SCI患者，病程小于1周即接受住院治療。排除標準：(1)確診已經存在下肢DVT者；(2)住院治療時間低于28 d者；(3)相關實驗室檢查結果及下肢深靜脈彩超等臨床資料不完整者。其中男153例，女43例；年齡15～82歲，平均(45.3±15.5)歲；頸椎損傷102例，胸椎損傷53例，腰椎損傷41例；美國脊髓損傷學會(ASIA)損傷程度分級：A級49例，B級62例，C級52例，D級33例；接受手術治療者170例，未接受手術治療者26例，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 康復治療 所有患者盡早開始下肢自主活動。給予無法進行自主活動的患者以下肢被動運動及下肢肌肉按摩。同時，佩戴頸托或者胸腰椎矯形器，進行電動起立床訓練，縮短臥床時間。訓練間歇期抬高下肢20°～30°，給予患者雙下肢間歇性充氣加壓泵治療，每次20 min，2次/天。

1.2.2 D-Dimer檢測 標本采集均采用真空采血管，于清晨空腹采血，3 000 r/min離心10 min，分離血漿采用免疫比濁法測定，使用日立8180全自動生化儀及配套試劑，測定的正常參考值為小于500 μg/L。

1.2.3 DVT超聲檢測 所有患者每周行D-Dimer檢查。如發現D-Dimer水平大于500 μg/L或出現相關臨床癥狀(患肢疼痛、腫脹等)，則立即行下肢深靜脈彩超檢查，下肢DVT的超聲診斷標準[3]：(1)下肢靜脈血管腔內有強或弱的實性回聲；(2)探頭加壓后靜脈血管腔不能被壓閉或者被部分壓閉；(3)血栓處脈沖和彩色多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流；(4)血流頻譜不隨呼吸改變；(5)側支靜脈血流增多而管徑增寬。

1.2.4 下肢DVT的監測策略 入院時對所有患者采用Autar量表評分，對所有入組患者每周行D-Dimer檢查。如D-Dimer水平大于500 μg/L，則立即行下肢深靜脈彩超檢查，明確是否發生下肢DVT；如發現下肢DVT，則立即給予患者患肢制動，皮下注射低分子肝素 5 000 U，每天1次，并根據患者情況行其他外科治療；如發現D-Dimer水平大于500 μg/L，而彩超檢查未發現下肢DVT者，將不做特殊治療，繼續監測D-Dimer水平并密切觀察患者腿部情況，且每周行下肢深靜脈彩超檢查；如未發現D-Dimer檢查異常，患者暫不行下肢深靜脈彩超檢查。上述檢測持續到受傷后第4周，然后D-Dimer檢查改為每2周1次。所有患者入院、出院時，常規復查下肢深靜脈彩超。

2 結 果

2.1 SCI患者康復過程中監測下肢DVT的策略 Autar量表評分低危組102例，中、高危組94例，共有112例患者出現D-Dimer水平大于500 μg/L，行下肢深靜脈彩超示，其中55例患者下肢DVT；未發現下肢DVT的57例患者在之后的D-Dimer監測中，有29例患者D-Dimer水平呈下降趨勢，20例患者D-Dimer水平出現波動，8例患者D-Dimer水平呈上升趨勢，其中1例患者出現下肢DVT，SCI患者下肢DVT的發病率為28.6%(56/196)。56例下肢DVT的患者在接受正規治療后均未發生肺動脈栓塞。在其后的復查中，有21例患者血栓消失，35例患者血栓體積不同程度減小并機化。84例D-Dimer水平小于500 μg/L的患者在出院時均行下肢深靜脈彩超檢查，未發現下肢DVT(圖1)。D-Dimer監測假陽性率為40.0%(56/140)，而陽性預測值為50.0%(56/112)。

圖1 SCI患者康復過程中監測下肢DVT的策略

2.2 Autar量表評分不同危險組別術后DVT發生情況比較 中、高危組Autar評分聯合D-Dimer陽性患者共69例，其中43例有DVT，DVT的發生率為62.3%；低危組Autar評分聯合D-Dimer陽性患者共43例，其中13例有DVT，DVT的發生率為30.2%，兩組DVT發生率比較，差異有統計學意義(χ2=10.909，P=0.001)，見表1。

3 討 論

雖然目前SCI后發生DVT的形成機制還沒有完全闡明，血液的停滯、血液的高凝狀態和血管內皮細胞損傷在血栓的形成過程中起到重要作用[4]。SCI后，長期臥床、脊髓休克及不同程度地出現自主神經功能紊亂，出現體位性低血壓、胸內負壓狀態改變，使血流速度緩慢，上述因素會導致下肢靜脈的血液淤積[5]。同時，SCI后血小板抑制凝血酶產生和釋放前列腺素的功能下降，將加重血液的高凝狀態[6]，穿刺操作、甘露醇等高滲性藥物的使用及靜脈凝血塊和血管壁的炎癥細胞聚集，均會引起血管內壁的損傷[7]。

可見，SCI患者極易發生下肢DVT，依據不同的報道其發病率為14%～100%[8]，受患者種族、研究樣本規模及是否使用抗凝藥物的影響。目前普遍認為黃種人SCI后下肢DVT的發病率要低于白種人[9]。研究報道，使用與未使用抗凝藥物的SCI患者，其下肢DVT的發病率分別為27.6%和5.4%[8，10]。目前，對于我國SCI患者下肢DVT的發病率尚缺乏大樣本的系統研究。馬玉娟等[11]報道，SCI患者下肢DVT的發病率為18.3%(9/49)。本研究中SCI患者下肢DVT的發病率為28.6%，高于以往的國內報道而更接近于其他亞洲國家，這可能與文獻報道入選患者的SCI平面、基礎疾病和監測方法不同有關。

SCI患者在康復過程中必須對下肢DVT進行監測，因為其可引起肺動脈栓塞而導致患者猝死[2]。下肢深靜脈造影被認為是檢測下肢DVT的“金標準”，但是其造價高、耗時長，有創并且往往不能重復檢查[12]，臨床應用受到限制。下肢深靜脈超聲是當前臨床中應用最為廣泛的檢查手段，其克服了下肢深靜脈造影的上述缺點[13]。但是其結果的準確性很大程度上取決于檢查者的技巧和經驗，此外檢查耗時長[14]。并且，患者在檢查過程中的搬動等操作增加了下肢血栓脫落的風險。可見，下肢深靜脈超聲雖然對下肢DVT具有一定的診斷價值，但是其不適合作為一種可反復進行的監測手段。

D-Dimer是一種蛋白水解產物，其反映了血清中纖溶酶超活化后纖維蛋白溶解的水平，只要血管內纖維溶解異常活動及血栓形成，D-Dimer水平就會升高，被認為是檢測有無血栓形成的敏感指標[15]。本研究中，196例SCI患者中112例檢出D-Dimer水平異常，其中56例患者彩超檢查確診為下肢DVT，而其余84例D-Dimer在正常范圍的患者在出院時均未發現下肢DVT。可見D-Dimer檢查對于下肢DVT具有排除意義，但本研究中其假陽性率高達40.0%，而陽性預測值僅50.0%，故單純進行D-Dimer檢查并不能有效監測下肢DVT的形成，這一結論也被一些報道證實[16-17]。所以，筆者將血清D-Dimer監測與下肢深靜脈彩超相結合，通過D-Dimer進行篩選，對疑似下肢DVT的患者進行反復彩超檢查，既保證了檢查的有效性，也節省了醫療資源和住院費用。57例D-Dimer水平大于 500 μg/L而下肢深靜脈彩超檢查陰性的患者在其后的監測中，又發現1例血栓新發病例，所以對于此類患者的監測是必要的。但筆者發現，該例患者D-Dimer水平一直大于500 μg/L并且有逐步上升的趨勢。所以筆者認為，D-Dimer水平較高并且有上升趨勢的患者將是監測重點。BERNARDI等[18]報道，利用彩超排除了下肢DVT的高D-Dimer水平患者，在之后的觀察中其發生血栓的概率僅為0.2%，在本研究中為1.8%(1/57)。D-Dimer水平受到很多因素的影響，包括溶栓治療、手術、創傷、懷孕、腫瘤、肝腎疾病、革蘭陰性菌感染、心肌缺血及周圍動脈血管病等[16]，所以對于外傷性SCI患者如果出現血清D-Dimer水平大于 500 μg/L時，應該進行綜合分析，排除上述疾病的影響。

Autar評分量表對于DVT風險預測具有較強的針對性，低風險(≤10分)DVT發生率小于10%，中等風險(11～14分)DVT發生率10%～40%，高風險(≥15分)DVT 發生率大于40%[19]。本研究采用Autar評分量表聯合D-Dimer監測DVT，Autar評分聯合D-Dimer陽性患者DVT發生率在低危組為30.2%，在中、高危組為62.3%。因此，D-Dimer聯合Autar評分量表更有助于識別患者DVT的形成。

綜上所述，D-Dimer監測對于下肢DVT具有排除作用，D-Dimer聯合Autar評分與下肢深靜脈彩超結合應用是對下肢DVT行之有效的監測手段。該方法不僅能夠防止漏診，又避免了反復進行下肢深靜脈彩超導致的醫療資源浪費。