后路減壓n-HA/PA66支撐體植骨融合在胸腰椎爆裂骨折中的應用

崔立強，謝世明，曹 云，彭伍四，徐劍峰，卿培東

(四川省綿陽市骨科醫院脊柱外科 621000)

伴有三柱損傷的胸腰椎爆裂性骨折是脊柱外科常見且較為嚴重的創傷之一，骨折爆裂、后凸畸形、椎管占位、神經損傷等危害性極大，常需外科手術治療。臨床上針對胸腰椎爆裂性骨折大多采取前路、后路或前后聯合方式手術治療[1-2]。既往研究報道胸腰椎爆裂性骨折采取一期經后側入路減壓鈦網植骨融合椎弓根螺釘內固定的三柱重建技術，取得了良好的臨床療效[3]，但隨訪時發現的金屬鈦網下沉，應力遮擋等問題限制了其應用[4-5]。臨床報道非金屬材料納米羥基磷灰石/聚酰胺66(n-HA/PA66)支撐體在治療胸腰椎爆裂骨折中取得了較好的療效[6]。本研究對86例伴有三柱損傷的胸腰椎爆裂骨折采用一期經后側入路減壓，置入n-HA/PA66支撐體重建傷椎前中柱及后柱釘棒系統固定的三柱重建技術，臨床效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年5月至2014年5月在本院治療的86例伴有三柱損傷的嚴重胸腰椎骨折患者，均采用經一期后路椎體次全切除、減壓，n-HA/PA66植入及椎弓根釘棒系統重建術治療，且有完整隨訪資料。其中，男51例，女35例；年齡21～52歲，平均42.2歲。致傷原因：高處墜落傷69例(男39例，女30例)，車禍傷17例(男12例，女5例)。損傷節段：T11 11例，T12 28例，L1 31例，L2 14例，L3 2例。AO骨折分型：A3型28例，B型48例，C型10例。合并傷:5例伴有骶尾椎骨折和雙跟骨骨折，2例伴有雙側脛骨平臺骨折和跟骨骨折，7例伴有單側脛骨骨折和跟骨骨折，19例伴有單側跟骨骨折。美國脊髓損傷協會(ASIA)神經功能分級：A級19例，B級28例，C級22例，D級12例，E級5例。所有病例均完善X射線、三維CT及磁共振成像(MRI)檢查。患者傷后至手術時間為3～9 d，平均6 d。本研究術前取得患者知情同意，并經本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 手術技術 患者全身麻醉下取俯臥位，腹部懸空，減少腹部受壓。傷椎為中心后正中切口。暴露雙側椎板、關節突、橫突，確定損傷節段上下正常椎體椎弓根螺釘進釘點并置釘，一般為8釘。切除傷椎棘突、椎板，頭側椎體下關節突及傷椎上、下關節突，清楚顯露脊髓及兩側的神經根。在骨塊占位明顯側采用“蛋殼技術”經椎弓根完成傷椎次全切，去除椎管占位骨塊，保留部分椎體及周緣骨質，徹底切除傷椎鄰近椎間盤，處理軟骨終板。選擇合適長度預彎連接棒對側置入并適當過撐以便安放n-HA/PA66支撐體。在撐開過程中注意恢復傷椎高度和正常的脊柱序列，選擇修剪合適大小的n-HA/PA66支撐體以自體減壓松質骨顆粒填充后置入減壓椎體間。在減壓側放置連接棒，完成雙側適當加壓。自體減壓顆粒骨在椎體內支撐體周圍空隙植骨，C型臂透視內固定位置良好后安置引流管，逐層閉合切口。本組病例前柱植骨融合所用材料為n-HA/PA66支撐體(四川國納科技有限公司研發)，釘棒系統采用山東威高公司SINO系統。

1.2.2 術后處理 術后常規應用抗生素，根據病情使用激素、脫水藥物及神經營養藥物，指導早期康復功能鍛煉。術后根據患者引流量及性質情況，引流少于50 mL拔除負壓引流管，腦脊液漏患者延遲拔管至術后5～7 d，拔管時引流口常規縫合1針。術后根據病情一般臥床7 d左右即可佩戴支具坐位活動或下床活動。

1.2.3 隨訪和評估方法 術前，術后1周，術后1、3、6、12個月及末次隨訪，觀察患者神經功能變化情況，并且行胸腰段X線片及三維CT檢查。術后神經功能恢復情況采用ASIA評定標準。矢狀面后凸畸形矯正情況通過測量術前、術后和隨訪時側位X線片上Cobb角。椎管減壓情況和植骨融合情況通過術后隨訪三維CT觀察。根據BRANTIGAN等[7]描述的植骨融合5級評定標準，本研究定義D級融合(可能融合,整個融合區域骨橋形成且其密度至少與術后相似)、E級融合(堅強融合,融合區域融合骨的密度在影像學上更成熟致密,成熟骨小梁形成骨橋)為植骨融合。

2 結 果

隨訪時間36～61個月,平均50個月。手術時間2.2～3.9 h，平均3.1 h ，術中失血量480～1 600 mL，平均840 mL。41例患者術中發現椎管后方硬膜撕裂，術中均行硬膜修補。按ASIA分級標準，有神經癥狀的81例患者中，A級5例恢復至B級，4例恢復至C級，6例恢復至D級；B級9例恢復至C級，10例恢復至D級；C級4例恢復至D級，13例恢復至E級；D級8例恢復至E級。所有患者無神經癥狀加重(P<0.01)，見表1。

表1 86例患者術前、術后ASIA分級情況(n)

骨折椎體高度術前平均壓縮59.0%(41.0%～79.0%)，術后恢復至正常高度的97.2%(91.0%～99.0%)。脊柱生理曲度恢復，椎體后凸角度由術前的平均43°矯正至術后3.6°。椎管容積由術前的平均壓迫74%至術后椎管壓迫完全解除。1例患者出現n-HA/PA66支撐體傾斜下沉2.3 mm。該患者性別女，30歲，胸12椎爆裂性骨折并不全癱(ASIA C級)，行后路T12椎體部分切除，椎管減壓，采用n-HA/PA66支撐體植骨融合內固定術，隨訪36～61個月，未出現支撐體排異反應、內固定斷裂等現象，椎弓根螺釘固定牢固，植骨融合良好,見圖1。

至末次隨訪36～61個月(平均50個月),依據植骨融合BRANTIGAN 5級評定標準，86例患者骨融合情況為:E級融合66例,D級融合18例,C級融合2例，C級中2例患者末次隨訪時發現支撐體與終板交界區骨吸收影。植骨融合率為97.7%。

A：術前CT矢狀面；B：術前CT橫斷面；C：術后X射線正位片；D：術后X射線側位片；E：術后2年三維CT橫斷面；F：術后2年三維CT矢狀面

圖1典型患者影像學資料

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折前后路手術方式的選擇 伴有三柱損傷的脊柱爆裂骨折是臨床常見且嚴重的創傷之一，通常需行外科手術治療，現代外科手術治療的基本原則是骨折復位、椎管減壓、傷椎節段解剖序列及生物力學重建。達到術后即刻穩定，利于患者快速康復[8]。

胸腰椎骨折手術方式的選擇根據患者骨折形態及神經損傷等具體情況及術者的熟練程度決定，臨床上多采取前路、后路或一期前后聯合入路等方式。

楊曦等[9]及宋躍明等[10]報道前路治療胸腰椎爆裂骨折的早期臨床研究，林書等[11]報道回顧性分析了采用一期前路減壓n-HA/PA66支撐體植骨融合內固定治療胸腰椎爆裂骨折的中期療效，認為前路手術減壓充分徹底，椎間植骨融合率高，長期隨訪能有效恢復及維持融合節段生理弧度及椎間高度。但前路手術為兩柱固定，只固定一側，缺乏對稱性，理論上不如椎弓根螺釘三柱固定穩定，并且術中撐開作用較差，對傷椎原始高度恢復較差[1]。

對于部分脊柱爆裂骨折，壓迫主要來自硬膜前方者，前路減壓較后路減壓徹底而且直接，可較好地恢復椎管容積，但對于合并后柱嚴重損傷者前入路手術方式不能解決脊髓后方的壓迫和脊柱后柱不穩的問題[12]。

針對部分脊柱三柱損傷的爆裂骨折，有學者主張進行一期前、后聯合手術，以恢復前中柱塌陷，解除后方椎管占位，修復后方韌帶復合體損傷，臨床報道效果良好[2]。但前、后路一期手術手術時間長，出血多，創傷大，應該謹慎開展。

既往研究針對三柱損傷的病例，采用經椎弓根傷椎次全切、鈦網植骨融合內固定技術，取得了良好的臨床效果，克服了單純前路、后路及前后聯合手術的不足[3]。對于重度胸腰椎爆裂性骨折，椎管占位大于50%，傷椎椎板骨折塌陷；Cobb角大于25°；有后側韌帶復合體結構損傷及神經壓迫癥狀表現者，單純后路手術通過恢復前、后縱韌帶及纖維環張力，來恢復傷椎高度脊柱序列，使椎體后緣骨塊間接部分復位。但傷椎復位后椎體會出現“蛋殼”樣變，可能出現遲發性后凸畸形、神經功能障礙[13-14]。臨床報道鈦網植骨經后路一期三柱重建技術，克服了前柱復位后局部缺損及遲發性椎體塌陷等問題[15-16]。

郝永宏等[5]和SASANI等[17]報道經后路椎體次全切環形減壓結合釘棒系統內固定術治療嚴重胸腰椎爆裂骨折，該術式同時對椎管充分減壓、椎體間融合和三柱固定，可明顯減少手術創傷，節約手術時間，最終可達到前后聯合入路的手術效果。

本組86例患者均采用一期后路環形減壓、椎體次全切除、椎弓根釘棒系統固定的三柱重建技術，骨折椎體高度術前平均壓縮59.0%(41%～79%)，術后恢復至正常高度的97.2%(91%～99%)。脊柱生理曲度恢復，椎體后凸角度由術前的平均43°，矯正至術后3.6°。椎管容積由術前的平均壓迫74%至術后椎管壓迫完全解除。術后隨訪，所有患者無神經癥狀加重，Cobb角、傷椎高度、椎管容積及神經功能恢復均滿意，說明該術式減壓充分、術后穩定性良好，有利于脊髓神經損傷恢復，符合現代外科及快速康復治療理念。并且，術中發現41例患者椎管后方有不同程度的硬膜及神經卡壓現象伴有硬膜撕裂，后路手術可同時行神經回納，硬膜修補。

與前、后路聯合術式相比，經后路環形減壓，前柱重建，椎弓根釘棒系統固定技術有以下優點：技術成熟，同一體位，單一入路，解剖結構簡單，一期手術即可達到前后路聯合的手術目的。

但本術式仍需要術者較高的手術技術及經驗積累，同時應加強圍術期管理，需注意患者手術適應證的把握，手術時機的選擇。術中在安放人工骨支撐體前,對鄰近上下節段的神經組織進行充分的減壓和松解，避免過度牽拉神經根導致醫源性損傷。術中強調充分植骨，建議同時在支撐體周圍大量植骨，填充周圍腔隙，必要時可取自體髂骨或者人工骨顆粒植骨，促進植骨融合率，避免后期內固定失敗。術中使用釘棒系統固定，應根據患者具體損傷情況及節段決定，避免固定節段過長或過短，必要時可使用衛星棒跨損傷節段加強固定，防止內固定疲勞斷裂。術后按照外科原則處理，注意患者胃腸道功能恢復，同時后期需密切隨訪，康復訓練，促進患者功能恢復。

3.2 前柱重建材料選擇 伴有三柱損傷的嚴重胸腰椎爆裂骨折，前柱嚴重粉碎，塌陷，一般需重建，以恢復前柱缺損及力學支撐。目前常用的重建材料包括自體髂骨移植、鈦網及n-HA/PA66支撐體。

自體三面皮質骨髂骨骨移植，植骨融合率高，但受限于取材區骨質情況、取骨區并發癥、植骨支撐力學強度不夠等因素，限制了其臨床應用[18]。

既往研究報道采取一期后路鈦網植骨融合內固定技術治療胸腰椎爆裂性骨折，隨訪發現金屬鈦網下沉，應力遮擋等問題，限制了其應用，臨床報道n-HA/PA66支撐體在前入路治療胸腰椎爆裂骨折中取得了較好的療效。孫麟等[6]報道434例n-HA/PA66支撐體在脊柱前柱手術重建中應用的臨床效果，發現頸椎組融合率100%，腰椎組96.2%，有9例出現下沉，下沉率4.9%，研究證實n-HA/PA66支撐體是進行脊柱前柱手術重建的理想材料。林書等[11]報道對46例胸腰段爆裂骨折患者約50個月的中期隨訪研究發現n-HA/PA66支撐體是一種較為理想的胸腰段植骨材料。臨床對于后路手術置入n-HA/PA66支撐體治療胸腰椎爆裂骨折的臨床研究報道較少，本研究采用一期后路手術，臨床證實療效較好。

綜上所述，一期經后路減壓n-HA/PA66人工骨前方支撐植骨融合治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效較好，但本組病例數及隨訪時間有限，還需大樣本量病例及更長時間隨訪，觀察有無內固定松動斷裂及植骨融合失敗，矯形丟失等。通過目前長期隨訪經驗總結，本研究認為一期經后側入路進行脊柱三柱重建技術成熟，適用于嚴重脊柱三柱損傷的胸腰椎骨折，本術式可同時行三柱重建，且對于后方椎板處神經卡壓，腦脊液漏等可直視下修復。在前柱重建時，采用合適的植骨融合材料可提高植骨融合概率，減少并發癥的發生，顯著提高臨床療效。