不同壓力二氧化碳氣腹對老年腹腔鏡膽囊切除術患者術后認知功能的影響

尹增盛 李淑琴 崔輝

摘 要：目的 觀察老年腹腔鏡膽囊切除術患者術中不同壓力二氧化碳氣腹對其術后認知功能的影響。方法 選取2017年9月～2018年7月九江學院附屬醫院行腹腔鏡膽囊切除術的老年患者80例，根據隨機數字表法分為低壓組與標準壓組，各40例，觀察患者術后認知功能及恢復情況。結果 低壓組與標準壓組術后恢復情況基本相同，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組麻醉誘導前、術后48 h、術后72 h MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后6 h、術后24 h、術后48 h MMSE評分均低于麻醉誘導前（P<0.05），且標準壓組術后6 h、術后24 h MMSE評分低于低壓組（P<0.05）。結論 老年患者行腹腔鏡膽囊切除術時，低二氧化碳氣腹壓力可能減輕對術后認知功能的影響。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；二氧化碳氣腹壓力；老年患者；術后認知功能

中圖分類號：R657.4；R614 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.024

文章編號：1006-1959（2018）20-0086-03

Abstract：Objective To observe the effect of different pressure carbon dioxide pneumoperitoneum on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods 80 elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy in Jiujiang University Affiliated Hospital from September 2017 to July 2018 were enrolled.According to the random number table method，they were divided into low pressure group and standard pressure group，40 cases each.Observe the postoperative cognitive function and recovery of the patient.Results The recovery of the low pressure group and the standard pressure group were basically the same，the difference was not statistically significant（P>0.05）.There was no significant difference in the MMSE scores between the two groups before and after anesthesia induction，48 h after surgery and 72 h after surgery（P>0.05），MMSE scores were lower than 6h after operation，24 h after operation and 48 h after operation（P<0.05），the MMSE scores of the standard compression group were lower than the low pressure group at 6 h and 24 h after operation（P<0.05）.Conclusion In elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy，low carbon dioxide pneumoperitoneum may reduce the impact on postoperative cognitive function.

Key words：Laparoscopic cholecystectomy；Carbon dioxide pneumoperitoneum pressure；Elderly patients；Postoperative cognitive function

術后認知功能障礙（postoperation cognitive dysfunction，POCD）是指術前認知功能正常的患者，在麻醉手術后出現的一種急性中樞神經系統紊亂綜合征。多數發病患者在麻醉后數天至數周出現焦慮、記憶受損、認知功能和理解力的下降以及社會融合能力減退[1-3]。腹腔鏡膽囊切除術是一種微創手術，術中氣腹和特殊體位對患者的生理干擾很大，相關研究證實，行腹腔鏡手術的老年患者術后并發認知功能損害的風險更高[4，5]。本研究以九江學院附屬醫院行腹腔鏡膽囊切除術治療的老年患者為研究對象，在術中分別維持不同壓力二氧化碳氣腹，觀察其術后認知功能情況，為臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年9月～2018年7月在九江學院附屬醫院行腹腔鏡膽囊切除術治療的老年患者80例，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①均為膽囊結石患者，且與診斷標準符合；②年齡60～85歲；③ASA分級為I～Ⅲ級；④手術擇期進行，無手術禁忌癥；⑤所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①有腹部手術史；②長期服用安定片或阿片類藥物；③伴有惡性腫瘤。根據隨機數字表法，分為低壓組與標準壓組，各40例。低壓組二氧化碳氣腹壓力維持在低壓狀態，即約為1.3 kPa，標準壓組二氧化碳氣腹壓力維持在標準壓狀態，即約為1.6 kPa。低壓組中男性17例，女性23例；年齡62～83歲，平均年齡（67.35±12.17）歲；體重51～76 kg，平均體重（61.37±13.49）kg。標準組中，男性19例，女性21例；年齡63～82歲，平均年齡（65.79±11.87）歲；體重49～75 kg，平均體重（58.67±12.29）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法 兩組患者均不予術前用藥，以防止術前藥物對患者術后認知功能的影響，生命體征、呼氣末CO2分壓連續監測；先行麻醉誘導，靜脈注射0.25 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 ml：20 mg）、2.0～3.0 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 ml：100μg）、0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 ml：10 mg）、0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 ml：50 mg），快速氣管插管后，行機械輔助通氣；潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率為10～14次/min，呼吸比為1∶2；術中低壓組二氧化碳氣腹壓力維持在低壓狀態，即約為1.3 kPa，標準壓組二氧化碳氣腹壓力維持在標準壓狀態，即約為1.6 kPa；麻醉維持時，吸入七氟醚，MAC值0.8～1；術中根據病人肌肉松弛程度間斷靜注羅庫溴銨0.075～0.15 mg/kg，維持肌肉松弛；密切監測患者的生命體征，必要時使用相關藥物（如多巴胺、艾司洛爾等）維持術中循環穩定。

1.3觀察指標 觀察患者術后恢復情況，具體指標為自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間；評價患者認知功能，工具采用用簡易智能狀態檢查（MMSE），評價時間點為麻醉誘導前、術后6 h、術后24 h、術后48 h、術后72 h，總分30分，分數越低，表示患者認知功能損害越嚴重。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0統計分析，采用（x±s）表示計量資料，組間比較采用 t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1術后恢復情況比較 低壓組與標準壓組術后恢復情況基本相同，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2各時間點MMSE評分比較 兩組麻醉誘導前、術后48 h、術后72 h MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后6 h、24 h、48 h MMSE評分均低于麻醉誘導前（P<0.05），且標準壓組術后6 h、術后24 h MMSE評分低于低壓組（P<0.05），見表2。

3討論

術后認知功能障礙是由多種致病因素引發的中樞神經系統功能紊亂，是一種常見術后并發癥，尤其多見于高齡患者，其產生的具體機制目前仍不清楚。術后認知功能障礙對患者造成的危害輕重不一，輕者對日常工作生活無明顯影響，嚴重者可能導致患者無法正常生活和工作，有的患者甚至出現更為嚴重的人格障礙[6，7]。我國早已進入老齡化社會，老齡人口眾多，對術后認知功能的研究顯得更為迫切和必要。

腹腔鏡膽囊切除術是一種新發展起來的微創手術，術中CO2氣腹的建立及壓力的維持可使手術視野擴大、手術操作空間增加，便于手術的順利開展。但術中的氣腹和特殊體位對患者的生理干擾很大，氣腹使膈肌上移，氣道壓增加，功能殘氣量的減少，通氣/血流異常，血液中PaCO2呈漸進性升高，繼而腦血管舒張，顱內壓升高，引發腦細胞水腫，與此同時，腦組織中進入更多的有害物質，誘發血管因子釋放，開放動-靜脈短路，造成腦組織氧供不足，更易并發術后認知功能障礙[8，9]。相關研究證實氣腹壓力越高對患者術后認知功能損害越大，患者術后并發認知功能障礙的風險越大[5，10]。本研究以行腹腔鏡膽囊切除術的老年患者為研究對象，術中采用不同壓力的CO2氣腹，監測患者術后恢復情況，以及不同時間點的MMSE評分，判斷不同氣腹壓力對患者術后認知功能的影響。研究結果顯示，兩組患者術后恢復情況基本相同，差異無統計學意義；兩組患者術后6 h、24 h、48 h MMSE評分均低于麻醉誘導前，表明術后患者的認知功能均有一定下降；但低壓組患者術后6 h、術后24 h的MMSE評分低于標準壓組，表明較低的CO2腹壓對患者術后認知功能的影響相對更小。因此，術中維持較低的氣腹壓能有效減輕老年腹腔鏡膽囊切除術患者術后認知功能的損害，對患者的術后認知功能有一定的相對保護作用。

綜上所述，老年患者行腹腔鏡膽囊切除術時，術中維持較低的氣腹壓力，能有效減輕二氧化碳氣腹對患者術后認知功能的影響，利于患者術后康復。但由于術中氣腹壓力過低，會影響手術操作和手術部位的暴露，因此，在臨床應用中有一定的局限性。

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收稿日期：2018-8-22；修回日期：2018-8-29

編輯/宋偉