慢性心力衰竭患者半年內重返住院的調查分析與對策

顏瓊 王靜 胡聰

摘 要：目的 探討對慢性心力衰竭患者重返住院的影響因素及采取相應對策后的效果。方法 入選2016年1月～6月半年內重返我科住院的33例慢性心力衰竭患者，對患者半年內重返住院的因素進行綜合分析，針對原因實施護理干預，包括規范自我管理，系統健康教育，延伸服務開展，系統性隨訪。比較干預前后患者自我管理水平、健康知識的知曉率、重返住院率、定期隨訪率、患者滿意率。結果 出院6個月后隨訪，患者自我管理得分均較干預前升高，差異均具有統計學意義（P<0.05）；患者干預后健康教育知曉率、疾病知識掌握率、患者滿意率、定期隨訪率、再入院率分別為93.94%、96.97%、90.91%、100%、9.09%與干預前45.45%、42.42%、48.48%、63.64%、100.00%相比，統計學意義極顯著（P<0.001）。結論 采取規范護理干預能明顯降低慢性心力衰竭患者再住院率，同時提高患者的自我管理水平和患者滿意率。

關鍵詞：心力衰竭；護理干預；健康教育

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.055

文章編號：1006-1959（2018）20-0173-04

Abstract：Objective To investigate the influencing factors of returning to hospital for patients with chronic heart failure and the effects after taking corresponding countermeasures.Methods In the 33 patients with chronic heart failure who returned to our department from January to June 2016，they were comprehensively analyzed for the factors of returning to hospital within six months. The nursing intervention was implemented for the reasons，including standardized self-management，systematic health education， extended service development，systematic follow-up.The self-management level，health knowledge awareness rate，re-hospitalization rate，regular follow-up rate，and patient satisfaction rate were compared before and after intervention.Results After 6 months of discharge，the self-administration scores of the patients were higher than those before the intervention，the difference was statistically significant（P<0.05）.The awareness of health education after the intervention， the knowledge of disease knowledge，the satisfaction rate of patients，the regular follow-up rate，the rates of readmission were 93.94%，96.97%，90.91%，100%and 9.09%，respectively，compared with 45.45%，42.42%，48.48%，63.64% and 100.00% before intervention，the statistical significance was extremely significant（P<0.001）.Conclusion Adopting standardized nursing intervention can significantly reduce the rate of rehospitalization in patients with chronic heart failure，and improve the self-management level and patient satisfaction rate.

Key words：Heart failure；Nursing intervention；Health education

心力衰竭（heart failure）是一種復雜的臨床癥候群，由心室結構或功能受損導致充盈、射血功能障礙引起，其臨床表現為呼吸困難、疲勞和液體潴留，前兩者導致活動受限，后者導致肺部和（或）內臟充血和（或）外周水腫[1]。流行病學調查研究結果顯示，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者出院后6個月內再次住院率為15%～30%[2]。近年來，針對心力衰竭患者自我管理護理模式可減少患者發病率得到普遍認可，本文旨在探討針對南昌大學第一附屬醫院心力衰竭患者重返住院的各種因素進行全面分析，并采取綜合性干預措施以降低再住院率，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月～6月半年內重返南昌大學第一附屬醫院心內科住院的33例慢性心力衰竭患者，一般資料見表1。

1.2納入及排除標準 納入標準：①臨床診斷為心力衰竭且NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級的患者；②年齡≥18周歲；③知情同意者；④經住院治療后順利出院的心力衰竭患者。排除標準：①不合作者；②存在認知障礙，意識不清者；③伴有其他影響預后的嚴重疾病者，如癌癥等。

心力衰竭患者再住院界定是指因心源性相關事件（如心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、心源性導致的栓塞、各種心律失常等）導致。

1.3研究工具

1.3.1一般調查表 由研究者自行設計，人口社會學資料包括年齡、性別、學歷、家庭照護、月收入、病因、心功能分級、就診使用時間、本次住院原因、心力衰竭病程年限、健康知識的知曉率、定期隨訪率、患者滿意率。

1.3.2心力衰竭自我管理量表 該量表由施小青等[3]研制，此量表包括4個維度：藥物管理、飲食管理、心理和社會適應的管理及癥狀管理，共20個條目。量表采用Likert 4級評分法，1～4分別表示從不執行，有時執行，經常執行，總是執行，總分為80分，分值越高，表示自我管理越好。量表的內容效度CVR均數為0.98；內部一致信度Cronbach's α系數為0.78，各維度分別為0.51～0.77；重測信度為0.83，各維度分別為0.70～0.89，具有良好的信效度。

1.4資料收集方法 由所在醫院心血管內科工作5年以上護士為調查員，在研究者的指導下，分別在患者本次入院病情穩定后（干預前）、干預后6個月向患者發放調查表，由患者獨立完成并當場收回。

1.5干預方法 33例患者入院后按護理程序、分級護理標準、自我管理理論為指導，由醫生和研究護士為患者建立健康檔案，進行個體化指導。健康指導內容包括以下8個方面。

1.5.1疾病知識指導 由研究者和醫生根據患者的受教育程度、語言溝通能力、理解程度，采取多媒體宣教、健康教育處方、圖冊、個別指導等方式與患者及家屬建立有效溝通。強化教育導致心力衰竭的誘因：肺部感染、心律失常、心肌缺血。指導患者能避免心力衰竭的誘發因素：低鉀、飲食不當、高鹽飲食、勞累、情緒激動。囑患者戒煙限酒，達到患者及家屬能知曉心力衰竭的發生、發展與預后和治療、護理目的。

1.5.2藥物管理指導 告知患者藥物的作用和正確服用方法、指導按醫囑按時按量服藥，知曉觀察藥物的不良反應，掌握自我調整基本治療藥物的方法[4]：①出現心衰加重征兆，應增加利尿劑劑量；②根據心率和血壓調整β受體阻滯劑、ACEI和（或）ARB、利尿劑等的劑量。

1.5.3飲食管理指導 告知患者應避免飽餐、減少或避免高脂肪、高膽固醇食物的攝入，減少鹽攝入。

1.5.4運動指導 運動訓練是一種安全、有效、節約的項目，耐力訓練與抗阻訓練、柔韌性訓練相結合可以獲得更好的功效，易于改善慢性心力衰竭患者的生活質量、軀體功能和活動能力[5]。紀秀連等[6]提出實施康復運動，開始步行5～10 min，每次運動2～3 min休息1 min，以后逐漸增加活動時間及強度，運動時間按2～5 min的增長速度延長，最終的運動目標是：心率為最大心率的50%～70%，30 min/d，每周>5 d。所有患者運動訓練的方案由康復醫生和護士共同制定，為保證安全性，運動鍛煉前必須由康復醫生對患者進行評估，包含藥物治療的最佳化、6 min步行試驗、心電圖、基礎運動應激測試、最大耗氧量等。每天集中在下午進行運動康復指導，目前采取步行、慢跑、打太極拳、腹式呼吸、放松療法、韻律操、中醫健身操等方式。

1.5.5癥狀管理指導 讓患者了解心衰的基本癥狀和體征（如胸悶、氣短、水腫），教會患者和家屬測量血壓、脈搏，每天晨起排尿后、進餐前測量體重并登記在健康檔案中。水腫是水鈉潴留的重要指標，患者應每天檢查下肢、踝部、顏面部水腫情況，有腹水和腹脹患者應每天測量腹圍。患者應知曉心衰加重的臨床表現，如疲乏加重、運動耐力降低、靜息心率增加≥15～20 次/min、活動后氣急加重、水腫（尤其下肢）再現或加重、體重增加等，掌握就診的原則。

1.5.6心理情緒管理 通過與患者溝通，對患者進行心理狀態全面評估，囑患者保持情緒穩定，讓患者明白情緒變化、緊張、激動、恐懼對患者恢復不利，鼓勵患者學會向研究醫護人員傾訴，共同解決問題。

1.5.7社會支持管理 出院前對患者進行生活自理能力評估和心功能分級，對自理能力低下、心功能Ⅳ級的患者，出院后應鼓勵患者、家屬、社區共同參與患者疾病管理，患者出院后社區無縫隙的護理是目前社會支持的方式。從醫院到社區無縫隙管理模式能夠對慢性心力衰竭患者進行有效管理，改善患者生活質量，減少心血管事件發生率[7]。對會使用微信患者進入研究群，及時與醫務人員溝通。

1.5.8隨訪管理 患者出院前進行充分評估，主要內容應涵蓋：運動量、飲食及液體攝入量、出院用藥、隨訪安排、體重監測、出現心衰惡化的應對措施、心衰風險評估及預后、生活質量評估、家庭成員進行心肺復蘇訓練、尋求社會支持、心衰的護理等。指導患者和家屬填寫健康教育檔案，出院后由研究者執行隨訪，隨訪監測便于對患者及其護理人員進行繼續教育，加強患者與心衰團隊之間的溝通，從而早期發現并發癥，包括焦慮和抑郁，早期干預以減少再住院率，便于根據患者臨床情況變化及時調整藥物治療，提高患者的生活質量。研究者按要求每周為患者進行電話隨訪1次，患者每月門診隨訪1次。內容包括：了解患者的基本狀況，日常生活和運動能力，容量負荷及體重變化，飲酒、膳食和鈉攝人狀況以及藥物應用的劑量、依從性和不良反應，評估肺部啰音、水腫程度、心率和節律等，做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測，必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。

1.6統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，P<0.001為統計學意義極顯著。

2結果

2.1干預前后患者自我管理的比較 干預后患者藥物管理、飲食管理、心理和社會適應、癥狀管理的得分均高于干預前患者，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2干預前后護理相關指標的比較 干預6個月后，患者健康教育知曉率、疾病知識掌握率、患者滿意率、定期隨訪率均高于干預前，而再入院率低于干預前，統計學意義極顯著（P<0.001），見表3。

3討論

流行病學調查發現，近年來隨著醫療水平的逐漸升高，慢性心力衰竭發病率呈現顯著上升趨勢，成為影響人們生命和生活質量的主要疾病之一。眾所周知，藥物治療是治療慢性心力衰竭基礎治療，但部分患者在優化藥物治療時仍存在相應的問題，比如患者心理狀態、對于藥物治療依從性，反復住院等情況，尤其是再次入院，增加患者家庭以及社會負擔，因此，CHF是多種心血管疾病進展的終末階段，嚴重影響了患者的生活質量和加重家庭的負擔，做好CHF管理是一個持續、長期、復雜、動態的過程。

本研究通過患者、家庭、社會、醫院共同參與CHF管理，對患者和家屬進行疾病知識指導、藥物管理指導、飲食管理指導、運動指導、癥狀管理指導、心理情緒管理、社會支持管理的干預，結果顯示，實施綜合性干預，降低了慢性心力衰竭患者再住院率，同時提高患者的自我管理水平和患者滿意率。CHF康復期患者多在家庭中康復治療，出院后如何開展有效疾病管理，如何延緩疾病進展、提高患者生活質量和改善預后，是CHF治療的關鍵[8]。患者在出院前必須掌握研究團隊所指導的疾病知識，出院后應對患者的個體差異采取針對性的指導，才能保障措施得到有效實施，本次研究對象隨訪率達到100.00%，通過微信、電話、短信等方法與患者建立溝通的紐帶。由于筆者生活地處在南方，天氣濕冷，從表1看出感染是誘發CHF的主要原因，因此，天氣變化照護要作為預防和控制CHF發生的重點，要加強患者的自我保護意識，避免冷空氣入侵機體導致疾病發生，從而達使患者最大程度獲益。

綜上所述，采取規范護理干預能明顯降低CHF患者再住院率，提高患者的自我管理水平和患者滿意率，對慢性心血管疾病護理管理有一定的借鑒作用。

參考文獻：

[1]Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the ameri-can college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].Circulation，2013，128（16）：e240-e319.

[2]Konstam MA，James E，Inder SA，et al.Ventricular remodeling in heart failure：a credible surrogate endpoint[J].J Card Fail，2003，9（5）：350-353.

[3]施小青，曹偉新，吳蓓霞，等.心力衰竭自我管理量表的初步構建[J].護理研究，2012，26（12）：3347-3350.

[4]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[5]李雪玉，王建榮.老年慢性心力衰竭患者運動康復的研究進展[J].中華護理雜志，2014，49（10）：1257-1259.

[6]紀秀連，蔡文花，左瑞云.慢性充血性心力衰竭134例有氧運動訓練及護理指導[J].齊魯護理雜志，2008，14（15）：65-66.

[7]劉輝，鄭豫珍，楊麗萍，等.慢性充血性心力衰竭患者從醫院到社區無縫隙護理管理模式的應用[J].中華護理雜志，2013，48（12）：1061-1066.

[8]McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diag-nosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association（HFA）of the ESC[J].Eur J Heart Fail，2012，14（8）：803-869.

收稿日期：2018-4-25；修回日期：2018-5-10

編輯/張建婷