鹽酸曲馬多注射液與氨酚羥考酮片聯合使用致嚴重不良反應1例

張靜寅 陳顏卿

中圖分類號：R969.2；R971+.2 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.061

文章編號：1006-1959（2018）20-0191-02

1 臨床資料

患者，男，26歲，因“外傷后右胸背部疼痛3小時”入院。臨床診斷：右側多發性肋骨骨折；右側外傷性血胸；頭部外傷。既往史：患者平素健康狀況良好，否認高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、膽結石、膽囊炎、傳染病史，預防接種史按規定，否認手術外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。于2018年3月30日在全麻下行右側多發性肋骨骨折切開復位內固定術治療，術后當晚一直訴右側胸腹部疼痛，癥狀明顯，鎮痛泵術后維持中，2018年3月31日凌晨3時15分左右訴腹部疼痛加劇，腹肌緊張呈板狀腹，腸鳴音弱。復查床邊B超未見明顯異常，予氨酚羥考酮片（國藥集團工業股份有限公司，批號：0512j51256）1片口服及肌注鹽酸曲馬多注射液（上海旭東海普藥業有限公司，批號：ai170204）100 mg鎮痛，肛入開塞露后有排氣，31日上午患者右側胸腹部疼痛癥狀仍然明顯，腹肌緊張呈板狀腹，9時40分予口服氨酚羥考酮片1片，于12時10分突發一過性神志淡漠，持續約30 min好轉，反應稍遲鈍，急測左側瞳孔：3.0 mm，右側瞳孔：3.0 mm，氣促明顯，右側胸腹部疼痛癥狀加重，無惡心嘔吐。查體：心電監護顯示：心率141次/min，呼吸46次/min，血壓157/100 mmHg，指脈氧98%。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音略低，腹平，板狀腹，右下腹部有壓痛，腸鳴音低弱。予以鹽酸曲馬多注射液2 ml肌注止痛，急查床邊胸腹部B超，密切注意生命體征，神志及瞳孔變化，胸腹部癥狀，于12時30分，患者再次出現神志淡漠，無應答，反應遲鈍，有輕度抽搐。心電監護提示：心率135次/min，呼吸45次/ min，血壓150/100 mmHg，指脈氧99%，雙側瞳孔<2.0 mm，對光反射不靈敏，呼吸淺快，腸鳴音低弱，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音略低。予以急查床邊心電圖，血常規、CPR，肝腎功能，血電解質，血氣分析，心梗三項及BNP，繼續維持心電監護，41%高濃度吸氧，13時00分停止使用鎮痛泵，13時09分予以胃腸減壓，引流出150 ml淡黃色胃液及食物殘渣，患者神志逐漸好轉清楚，能準確應答，胸痛及腹脹癥狀緩解，四肢活動可，肌力V級，各神經生理性反射正常，無病理征引出。13時20分患者神志狀況逐漸好轉，有間斷性嘔吐，神志清楚，對答切題，有反應，心電監護提示：心率128次/ min，呼吸36次/ min，血壓169/94 mmHg，指脈氧99%，雙側瞳孔2.0 mm，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟無雜音。四肢活動正常，四肢肌力Ⅴ級，感覺正常，無病理征引出。

2討論

疼痛是一種主觀感受，常伴有生理、心理和社會功能的改變，嚴重影響患者的生活質量。阿片類藥物是中、晚期癌痛患者疼痛治療的主要藥物[1，2]。

本例患者為年輕男性，因全麻下行右側多發性肋骨骨折切開復位內固定術治療，術后當晚一直訴右側胸腹部疼痛，且疼痛加劇，為緩解患者疼痛，鎮痛泵維持使用，第一次給予口服氨酚羥考酮片加鹽酸曲馬多注射液，疼痛未能緩解，6 h后第二次給予氨酚羥考酮片后突發神志一過性淡漠，反應稍遲鈍，氣促明顯，右側胸腹部疼痛癥狀加重。停用氨酚羥考酮片和鹽酸曲馬多注射液后，患者神志狀況逐漸好轉，神志清楚，對答切題，四肢活動正常，四肢肌力Ⅴ級，各神經生理性反射正常，鎮痛藥物聯合使用可發生協同增強反應，能夠加重神經系統抑制，出現上述癥狀后多考慮為曲馬多注射液與氨酚羥考酮聯合使用所致，予立即停止使用鎮痛泵及鹽酸曲馬多注射液，停止氨酚羥考酮片，患者體征恢復正常。在本案例中鹽酸曲馬多注射液和氨酚羥考酮片的聯合使用與不良反應的出現有合理的時間關系，且停藥后患者情況好轉，因此考慮為鹽酸曲馬多注射液和氨酚羥考酮片聯合用藥引起的藥物不良反應。

氨酚羥考酮片由含有周圍神經鎮痛作用的對乙酰氨基酚和中樞神經鎮痛作用的鹽酸羥考酮和組成的復方片劑，具有很強的鎮痛作用，羥考酮為嗎啡的衍生物屬于中效阿片類鎮痛藥，吸收完全，效果好，不良反應主要包括胃腸道反應、嗜睡、頭暈、食欲不振及便秘等[1，2]。對乙酰氨基酚為非甾體類抗炎藥，可以抑制炎癥介質如前列腺素和組胺等的合成及釋放而發揮作用，常見不良反應包括皮疹、蕁麻疹、藥熱及粒細胞減少。中國藥物依賴研究所關于“氨酚羥考酮流行病學調查”的結果顯示：567例應用氨酚羥考酮的病人中的主要不良反應：惡心、嘔吐11.82%，頭暈5.82%，胃部不適1.59%，便秘或腹瀉2.12%，出汗4.59%，嗜睡1.14%[3]。曲馬多為非阿片類中樞性鎮痛藥，臨床上廣泛應用于癌癥疼痛，骨折或術后疼痛等各種中度至重度疼痛的治療。曲馬多注射液通過靜脈或肌肉注射，劑量大時可出現惡心嘔吐、頭痛頭暈等癥狀[4]，曲馬多注射液臨床鎮痛效果雖然確切，但不良反應較多，究其原因可能是曲馬多的血漿蛋白結合率低（20%）有關[5]。高青青等報道了1例患者因椎問盤突出疼痛難忍給予鹽酸曲馬多注射液肌注，10 min后注射處皮膚有發癢感，隨之出現胸悶，心慌，呼吸急促，支氣管痙攣，口吐白沫，經搶救1 h后上述癥狀緩解[6]。鹽酸曲馬多注射液說明書中提到：禁與酒精、鎮靜劑（如安眠藥）、鎮痛劑或其他中樞神經系統作用藥物合用（因會引起急性中毒）[7]。

在本案例中患者兩次口服氨酚羥考酮片，兩次肌注鹽酸曲馬多注射液，氨酚羥考酮屬于強阿片類鎮痛藥物，而鹽酸曲馬多則是弱阿片類鎮痛藥物，兩種阿片類鎮痛藥物不宜聯合使用。患者聯合使用這兩種藥物出現協同反應，導致不良反應加重，在處理這類不良反應過程中需加強補液促進鎮痛藥物體內代謝，注意水電解質平衡及酸堿紊亂，密切注意生命體征變化及各項檢查結果有無明顯異常，并及時對癥治療，確保用藥安全。

參考文獻：

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[6]高青青，楊玲.鹽酸曲馬多注射液致過敏性休克2例報告[J].航空航天醫學雜志，2012，23（11）：405.

[7]朱秀美，卜艷麗，肖春玲.曲馬多所致不良反應近況文獻概述[J].中國藥物濫用防治雜志，2014，20（6）： 362-363.

收稿日期：2018-8-8；修回日期：2018-8-17

編輯/馮清亮