經傷椎椎弓根植骨聯合椎弓根釘內固定系統治療胸腰椎爆裂性骨折

劉小鵬，顏春銘，郭偉華，吳任濤，王 虎，孫景福，陳淑玲

東莞市厚街醫院骨科，廣東 523900

胸腰椎爆裂性骨折多因高處墜落致胸腰段受軸向暴力形成，主要特征為骨折塊向兩側分離，椎體前方楔形壓縮，骨折塊向椎管內移位，以及椎體后方骨皮質連續性中斷，常損傷脊髓和神經根［1-2］，病情嚴重且多樣化，致殘率較高［3］。目前，臨床上多采用椎弓根釘內固定系統治療胸腰椎爆裂性骨折，但該手術存在一定的局限性［4］。近年來，部分學者將經傷椎椎弓根植骨與椎弓根釘內固定系統相結合來治療胸腰椎爆裂性骨折，取得了不錯的效果［5］。經傷椎椎弓根植骨能即時增加椎體的骨容量和脊柱前柱的抗壓穩定性，促進傷椎的骨性愈合，減少內固定物因應力過大造成的斷釘、斷棒、椎體再壓縮等并發癥，使患者能早期活動。本研究采用經傷椎椎弓根植入誘導骨或納米人工骨聯合椎弓根釘內固定系統治療胸腰椎爆裂性骨折患者38例，并與前期采用椎弓根釘內固定系統治療未植骨的35例胸腰椎爆裂性骨折患者相比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準［6］：按Denis分型［7］均為爆裂性骨折，上終板損傷型；椎管占位率＞30%，椎體前緣高度丟失＞30%；受傷至手術時間≤2周；骨折合并脊髓神經損傷。排除標準：胸腰椎多段骨折；需行椎板減壓；合并病理性骨折者或嚴重骨質疏松癥。2014年5月—2016年1月，按以上標準共納入患者73例，其中前期35例采用椎弓根釘內固定系統進行治療（A組），后期38例采用經傷椎椎弓根植骨聯合椎弓根釘內固定系統治療（B組）。2組患者的性別、年齡、受傷至手術時間、骨折位置以及術前美國脊髓損傷協會（AISA）分級［8］等一般資料相比，差異均無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 手術方式

A組僅采用椎弓根釘內固定系統治療。患者全麻后取俯臥位，以骨折部位為中心做后正中切口，暴露傷椎及相鄰正常椎體。使用椎弓根釘內固定系統在傷椎上下相鄰2個椎體的椎弓根處置入導針定位，在C形臂X線機透視下證實導針位置合適后，于傷椎上下相鄰2個椎體的椎弓根處植入4枚螺釘，螺釘深度達椎體前2/3處。若患者椎管內有骨塊壓迫或神經損傷先行椎板減壓術，若無神經損傷則在C形臂X線機透視下行傷椎撐開復位。沖洗切口，置引流管，縫合切口。術后患者臥床3 ～ 5周后佩戴支具下床活動，4個月后去支具活動。

B組采用經傷椎椎弓根植骨聯合椎弓根釘內固定系統治療。患者傷椎復位及置釘方法與A組相同。C形臂X線機透視證實患者椎體復位滿意后，行經傷椎椎弓根植骨。首先定位傷椎椎弓根，采用椎弓根螺釘置入的方法，經傷椎椎弓根將擴大器尾部置入到椎體的前2/3處，擴大椎弓根的高度和寬度，同時避免骨塊進入椎管腔內，將人工誘導骨或納米人工骨植入椎體前中部，并推壓結實，植入完畢后使用明膠海綿填充洞口止血。C形臂X線機透視植骨效果滿意后沖洗切口，置引流管，縫合切口。術后患者臥床3 ～ 5周后佩戴支具下床活動，4個月后去支具活動。

1.3 評價指標

分別在術前、術后1周、末次隨訪時在側位X線片上測量傷椎前緣高度和后凸Cobb角，并計算椎體高度矯正率及椎體高度丟失率。椎體高度矯正率（%）=術后1周傷椎高度/（上位椎體高度+下位椎體高度）×2×100%；椎體高度丟失率（%）=（術后1周傷椎高度-末次隨訪傷椎高度）/（上位椎體高度+下位椎體高度）×2×100%。采用ASIA分級評定患者末次隨訪時神經功能恢復情況。采用視覺模擬量表（VAS）評分［9］評價術后腰痛情況：0分，無痛；1 ～ 3分，輕度疼痛，不影響睡眠；4 ～ 6分，中度疼痛，輕度影響睡眠；7 ～ 10分，重度疼痛，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，隨訪12 ～ 24（22.4±3.7）個月。2組患者術后1周和末次隨訪時傷椎前緣高度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）；術前和術后1周傷椎前緣高度2組間相比差異無統計學意義（P＞ 0.05），末次隨訪時B組的傷椎前緣高度高于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。A組椎體高度矯正率（95.3%）與B組（95.1%）相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；A組遠期椎體高度丟失率（3.38%）明顯低于B組（7.60%），差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

2組患者術后1周和末次隨訪時Cobb角較術前均明顯改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。術前和術后1周Cobb角2組間相比差異無統計學意義（P＞ 0.05），末次隨訪時B組Cobb角顯著小于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時，B組Cobb角丟失1.22°±0.34°，A組丟失5.62°±1.16°，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 手術前后傷椎前緣高度、Cobb角及末次隨訪腰痛情況Tab. 2 Anterior height of injured vertebra and Cobb’s angle at pre-and post-operation and low back pain at fi nal follow-up

末次隨訪時，B組腰痛整體情況優于A組，其中無痛例數顯著多于A組，中度疼痛例數顯著少于A組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時，B組患者ASIA分級情況顯著優于A組，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表3）。

表3 ASIA分級Tab. 3 ASIA classi fi cation

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case

3 討 論

胸腰段是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎的銜接部，又是關節突關節面由冠狀面向矢狀面轉換的移行區，故易遭受旋轉負載的破壞。胸腰椎骨折是骨科臨床工作中的一種常見損傷，因施工、交通意外及運動等造成的胸腰段骨折日益增多，胸腰椎爆裂性骨折是其中一種類型，累及椎體前中柱，導致脊柱不穩。目前，臨床對胸腰椎爆裂性骨折主要采取手術治療，目的是恢復脊柱的解剖序列、充分減壓椎管以有效解除脊神經壓迫、重建脊柱穩定性、防止繼發性損傷；手術入路包括微創、前路、后路、前后聯合入路等［10］。其中，后路經椎弓根內固定術是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，并與縱向連接棒聯合提供三維矯正和堅固的內固定，以恢復脊柱的正常排列［11］。該手術方式因其對患者機體損傷小，術中出血量少，不受患者年齡、致傷因素及骨折椎體位置的影響，操作簡便等諸多優點，已成為臨床上治療胸腰椎爆裂性骨折的重要方法［12-13］。然而，隨著臨床應用的逐漸增多和隨訪時間的逐漸延長，該手術方法存在的問題也逐漸暴露，如傷椎前柱無結構支撐，術后螺釘斷裂、松動，后凸角增加，椎體高度丟失，嚴重繼發性損傷和相關并發癥發生率高等［14-16］。臨床一般通過2種途徑來減少術后椎體高度的丟失：①增加固定節段或聯合前路固定，固定節段增多會導致鄰近關節退行性變加速，術后功能恢復較差；聯合前路固定則存在手術時間延長、出血量增多、并發癥多等問題，在神經功能恢復、脊柱畸形矯正、疼痛程度緩解等方面并無明顯優勢。②后路經椎弓根內固定，單一切口完成減壓、復位、固定、重建、融合，固定節段短，可即刻恢復傷椎強度，維持脊柱穩定性，降低后方內固定器械的應力。最近的研究顯示，經傷椎椎弓根植骨可有效解決因椎弓根螺釘撐開復位形成的椎體“空殼樣”改變，應用人工誘導骨或納米人工骨填充植骨，重建了傷椎椎體結構的完整性，增加了椎體前中柱的承重能力，并且起到了骨傳導作用，有利于患者傷椎的早期愈合和生長［17］。

本研究采用經傷椎椎弓根植骨聯合椎弓根螺釘內固定系統治療胸腰椎爆裂性骨折，術中經傷椎椎弓根植骨能將嵌入骨折椎體的椎間盤組織撬起復位，完全恢復椎體高度。植骨可充填椎體內的缺損和裂隙，既能維持椎體的外形結構，又能恢復其內部的完整結構，為重建椎體高度提供了條件。隨著骨折愈合和植骨融合，增加了脊柱前柱抗壓穩定性，減少了因應力過大造成的螺釘斷裂、松動、椎體再壓縮等并發癥的發生。此外，經椎弓根動態內固定能減少應力遮擋效應，螺釘與螺桿之間的彈性絞鏈結構，使其可在一定范圍內軸向壓縮，同時又有足夠的剛度和強度防止其他方向的不利應變，能提供足夠的穩定性。本研究結果顯示，末次隨訪時植骨患者的傷椎前緣高度顯著高于未植骨患者，Cobb角顯著小于未植骨患者，并且植骨患者遠期椎體高度丟失率和Cobb角丟失情況均明顯優于未植骨患者。該結果與張景林等［18］的報道一致，表明經傷椎椎弓根植骨能將嵌入傷椎椎體的椎間盤組織復位，使椎體高度恢復，其對于維持復位后解剖學指標效果較好。這可能是由于傷椎椎弓根螺釘承受的部分折彎應力可促進脊椎產生一個向前的推力來維持已矯正恢復的序列；此外，人工誘導骨或納米人工骨填充了椎體內的缺損和裂隙，不僅維持了椎體的外形結構，還恢復了其內部的完整結構，為椎體高度的重建提供了條件［19］。值得注意的是，本研究中植骨患者遠期ASIA分級及整體腰痛情況均顯著優于未植骨患者，提示經傷椎椎弓根植骨聯合椎弓根釘內固定系統治療胸腰椎爆裂性骨折，不僅可以減少矯正效果的丟失，還可以有效促進神經功能的恢復，降低術后腰痛并發癥的發生率。由此可見，經椎弓根植骨，操作簡便、安全，內固定物取出后能恢復脊柱運動單位的生理功能，是一種值得推廣應用的治療方法。

綜上所述，經傷椎椎弓根植骨可重建傷椎椎體結構的完整性，增加椎體的穩定性和三維固定效果；椎弓根螺釘內固定系統可提供較好的固定和矯正效果，二者聯合能有效恢復椎體高度，改善傷椎的穩定性，預防術后傷椎高度丟失，同時有助于神經功能的恢復，減少術后腰痛的發生，有利于患者的康復，值得推廣。由于本研究納入病例較少，且隨訪時間較短，故研究結論存在一定局限性。后續有待多中心、大樣本研究進一步證實。