運用右胸導聯心電圖鑒別流出道室性早搏的左右室起源

陸振鈞 陳燦曦 鄧國法 楊希 賈月貞 徐健 程典

流出道室性早搏(室早)是臨床上最為常見的心律失常之一，多見于患有非器質性心臟病的中青年患者[1]。既往室早多被認為屬良性，然而若室早負荷過重，則會影響患者生活質量，部分可引起不同程度的左室擴大或左室收縮功能減退，進而發展為心動過速性心肌病[2-3]。目前，導管射頻消融術已成為室早的重要治療手段之一[4-5]。室早的起源部位不同，術中穿刺路徑、手術風險及術后并發癥均有較大差異，因此術前初步判定室早的左右室起源具有重要的臨床意義。臨床上多采用標準12導聯心電圖進行室早起源部位的鑒別，而右胸導聯心電圖用于鑒別室早起源的相關報道較少。本研究旨在通過分析室早時右胸導聯心電圖的相關指標，探討右胸導聯心電圖對鑒別流出道室早左右室起源的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年5月至2016年10月于江蘇省人民醫院進行導管射頻消融治療的85例室早患者。入院后完善標準12導聯及右胸導聯(V3R、V4R、V5R)心電圖、24 h動態心電圖、全胸片及超聲心動圖。入選標準:① 標準12導聯體表心電圖明確為流出道起源的單形性室早；② 24 h動態心電圖提示室早負荷>10%或>10 000次/24 h；③ 存在抗心律失常藥物使用禁忌證、治療效果不佳或患者出現明顯不適癥狀。排除標準:① 既往有結構性心臟病或缺血性心臟病；② 竇性節律下存在束支阻滯；③ 起搏節律。

1.2 電生理檢查及導管射頻消融術

常規電生理檢查前，入選患者需停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，并簽署手術知情同意書。導管射頻消融術在Carto 3三維標測系統(Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA)指導下進行。所有患者均采用激動標測尋找臨床室早的最早激動點，同時進行起搏標測。如果標測到的局部最早激動點領先體表>20 ms，同時起搏標測積分滿意(至少11個導聯的起搏QRS波形態與臨床室早的QRS波形態完全一致)，則選擇在此部位消融。如在右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)內未標測到合適的消融位點，或者消融后室早未能減少或消失，則穿刺股動脈，以逆行法進入左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)進一步標測。

消融參數預設:溫度上限55 ℃，RVOT內消融的功率上限50 W，主動脈竇(aortic sinus cusps, ASC)內消融的功率上限35 W。嘗試在ASC內消融前，需進行選擇性冠狀動脈造影，以免損傷動脈。如放電后的前30 s內觀察到室早消失或終止，則提示消融有效，繼續鞏固消融至60～180 s；如無效，則停止消融，進一步標測。消融后觀察30 min內未出現自發的室早，異丙腎上腺素靜滴、心室程序刺激均未誘發臨床室早，則定義為急性消融成功。將術中成功消融的靶點定義為室早的起源部位。

1.3 心電圖記錄方法及測量指標

心電圖走紙速度25 mm/s，增益10 mm/mV，使用心電圖記錄儀(FX-7402,日本福田公司)采集心電圖。每份心電圖需記錄到3個穩定的室早QRS波形。各項心電圖指標由心內科專科醫生測量，測量者不參與或不知曉手術過程及結果。

心電圖測量指標如下:① 室早時，右胸導聯(V3R、V4R、V5R)R波振幅；② 室早時，右胸導聯S波振幅；③ 右胸導聯R波振幅比率，即右胸導聯R波振幅(mV)與(R+S)波振幅(mV)的比值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

所有85例入選患者均成功進行射頻消融治療，其中，男24例、女61例，平均(46.28±14.70)歲，平均左心室射血分數(LVEF)(62.54±5.61)%，平均室早數量(26 704.06±10 009.11)個/24 h。兩組患者在年齡、LVEF、室早數量等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；性別構成比比較，差異有統計學意義(P<0.05)。患者的基線資料見表1。

將術中成功消融的靶點定義為患者室早的起源部位，據此將85例室早患者分為RVOT組和LVOT組。其中，RVOT組患者64例，包括起源于右室間隔部42例、右室游離壁9例、肺動脈竇13例；LVOT組患者21例，包括起源于主動脈竇左竇6例、右竇3例，左右竇之間4例，主動脈瓣與二尖瓣連接處4例，主動脈瓣瓣下2例，心大靜脈2例。

表1 患者的基線資料

RVOT:右室流出道；LVOT:左室流出道；LVEF:左心室射血分數

2.2 心電圖分析結果

RVOT組患者右胸導聯(V3R、V4R、V5R)R波振幅均明顯小于LVOT組，而LVOT組患者V3R、V4R、V5R的S波振幅均明顯小于RVOT組。見表2。

采用右胸導聯R波振幅比率的心電圖算法，發現V3R、V4R、V5R導聯的R波振幅比率兩組之間比較,差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。經ROC曲線分析發現，V3R導聯R波振幅比率的曲線下面積(AUC)為0.849，大于V4R導聯R波振幅比率的AUC(0.781)及V5R導聯R波振幅比率的AUC(0.697)。V3R導聯R波振幅比率以0.41為界值,鑒別流出道室早左右室起源的敏感性及特異性分別為81.4%和83.3%。見圖1。V3R導聯R波振幅比率≥0.41為LVOT起源，反之則為RVOT起源。

表2 右胸導聯心電圖測量指標對比 mV

RVOT:右室流出道；LVOT:左室流出道

表3 右胸導聯R波振幅比率比較

RVOT:右室流出道；LVOT:左室流出道

3 討論

導管射頻消融術已成為流出道室早的重要治療手段之一，術前初步判定室早的左右室起源有助于指導手術策略的制定以及術前與患者的溝通。臨床常用的心電圖鑒別指標包括胸導聯移行指數[6]、V2導聯移行比率[7]及V2S/V3R指數[8]。這些指標都是基于標準12導聯心電圖的胸前導聯R波移行所建立的，其中胸導聯移行指數、V2導聯移行比率均采用竇性心律時R波移行作為參考，進一步提高了鑒別室早左右室起源的準確性。而右胸導聯心電圖既往多用于急性右室心肌梗死及Brugada綜合征的診斷[9-10]，其鑒別室早起源部位的臨床價值尚未被明確證實。Nakano等[11]報道，模擬右胸導聯心電圖可用于鑒別流出道室早的起源；Igarashi等[12]研究指出，借助V5R導聯QRS波形態特征可區分流出道室早的起源，但這些鑒別指標需要運用特殊的軟件計算，并未對實際的右胸導聯進行系統分析。在解剖層面，RVOT與LVOT呈前后環抱的毗鄰關系，在延伸為肺動脈或主動脈的不同層面中，兩者的位置關系會發生一定的變化[13-14]:LVOT位于心臟橫切面的中心位置，隨著向上走行逐漸偏向右側；而RVOT位于LVOT右前下方，向上逐漸走行至LVOT左上側，但RVOT始終位于LVOT前方，其起始部位更偏向胸壁右側。就體表心電圖產生的原理而言，越接近體表電極的部位，其產生的R波振幅越小，反之則越大，因此RVOT在右胸導聯產生的R波振幅小于LVOT，而采用R波比率的計算方法則更加提高了判斷的敏感性，因此筆者認為，右胸導聯心電圖有助于從胸壁側位的角度觀察室早的除極過程。

圖1 右胸導聯R波振幅比率ROC曲線分析

本研究通過觀察右胸導聯(V3R、V4R、V5R)心電圖，發現V3R、V4R、V5R導聯的R波振幅比率在兩組之間比較，差異均有統計學意義，且根據V3R導聯R波振幅比率的心電圖算法，其ROC曲線下面積較大；以V3R導聯R波振幅比率≥0.41鑒別LVOT起源的敏感性為81.4%，特異性為83.3%。研究證實，右胸導聯心電圖對室早左右室起源的鑒別具有一定的臨床價值，且V3R導聯R波振幅比率的診斷價值較高。

本研究存在一定的局限性:入選患者數量相對較少，且采取回顧性分析的研究方法，尚未在更大規模的室早患者中開展前瞻性驗證。在今后的研究中，筆者將擴大樣本量，以進一步驗證右胸導聯心電圖對鑒別流出道室早起源部位的價值，以及評估V3R導聯R波振幅比率鑒別室早左右室起源的準確性。