食管調搏終止及誘發兒童左前分支室速一例

歐振恒 劉麟 劉琮 曾少穎

患兒男，4歲7個月，體重18 kg，既往無心動過速發作史，起病前有發熱、咳嗽等急性上呼吸道感染表現，因家屬發現患兒心率增快4 h入院。患兒精神稍疲乏，無明顯自覺癥狀，在我院急診查心電圖提示寬QRS波心動過速，遂收入院。查體:體溫36.8℃，脈搏220次/min，呼吸30次/min，血壓90/66 mmHg，血氧飽和度98%，神志清，反應可，唇無發紺，雙肺呼吸音清，無啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，CRT 1.5 s。入院后行心電圖檢查提示寬QRS波心動過速(圖1)，頻率約220 次/min，QRS波時限為120 ms，QT間期216 ms，胸前導聯呈右束支阻滯圖形，V1導聯QRS波呈R型，V6導聯呈rS型，Ⅰ、aVL導聯呈rS型，Ⅱ導聯呈RS型，Ⅲ導聯呈R型，電軸右偏154°，呈左后分支阻滯圖形，臨床上考慮為左前分支室性心動過速可能性大，但需與室上性心動過速伴束支阻滯鑒別。常規血液生化、胸片、心臟彩超均正常，排除器質性心臟病。

遂行食管調搏檢查進一步明確診斷。插管深度34 cm，起搏閾電壓14 V，食管心電圖見P波與QRS波無傳導關系，表現出房室分離現象，考慮為左前分支室性心動過速。嘗試行心房刺激終止心動過速。首先采用頻率為250次/min的S1S1連續刺激可奪獲心房，但未能終止心動過速，逐漸加快刺激頻率，予頻率300次/min的S1S1刺激，連續刺激10次，成功終止心動過速，轉復竇性心律(圖2)。心動過速終止后行12導聯心電圖檢查，提示竇性心律，心率約128次/min，PR間期108 ms，QRS波時限為71 ms，電軸40°，無束支阻滯圖形(圖3)。

進一步行食管電生理檢查，予心房S1S2程序刺激，設置S1S1間期為400 ms，S1S2間期為360 ms，S1S2間期每次遞減10 ms，可誘發出心動過速，誘發窗口為S1S2 400/280 ms，誘發出心動過速與自發心動過速一致(圖4)，予頻率為250 次/min的S1S1連續刺激可終止心動過速。期間患兒未訴心前區不適，無頭暈、黑蒙、暈厥，無嘔吐等不適。考慮患兒年齡小，為首次發作，但發作時心率明顯增快，遂予酒石酸美托洛爾片10 mg/d口服以預防心動過速發作，定期門診隨訪，必要時行射頻消融術。隨訪半年，無復發。

討論兒童分支型室速并不罕見，以左后分支室速多見;左前分支室速占左室特發性室速的10%左右[1]，通常見于無器質性心臟病患者，予維拉帕米可終止發作，故也稱為維拉帕米敏感型室速。心電圖往往表現為電軸右偏，胸前導聯呈右束支阻滯圖形，肢體導聯呈左后分支阻滯圖形。目前認為，心動過速時，束支起源的激動一部分可循左前分支下傳激動左室前上部，另一部分逆行上傳至左束支，再沿左后分支下傳激動左室下部，因而在體表心電圖上呈現出右束支阻滯伴左后分支阻滯的圖形[2]。Talib等[3]研究認為絕大多數分支型室速的機制為折返，其折返環的構成為浦肯野纖維，一部分浦肯野纖維具有緩慢傳導性質。

圖1 心動過速時體表12導聯心電圖

圖2 S1S1刺激終止心動過速

圖3 竇性心律時體表12導聯心電圖

圖4 S1S2刺激誘發心動過速

由于多數室速因起源點距心房刺激部位較遠，且折返性心動過速具有傳入保護機制，因而難以通過食管調搏方法終止或誘發。研究認為，食管調搏可在一定條件下起搏心房，奪獲心室，終止折返，從而使心動過速終止[4]。對于左后分支室速，國內已有較多為文獻報道可通過食管調搏方法終止左后分支型室速，但左前分支型室速發病率較低，目前少有報道，尤其是兒童患者罕有報道。與左后分支室速類似，本文所報道患兒為左前分支室速，同樣可通過食管調搏方法終止和誘發。兒童的心房肌及房室結的有效不應期較短，該患兒心動過速時予頻率為300 次/min的S1S1刺激可奪獲心房，部分呈隱匿性傳導，心房激動未能成功奪獲心室，由于心房刺激頻率快于室速周長，部分心房刺激可通過房室結下傳，在第8～10次刺激后成功經房室結下傳，進入室速折返環的可激動間隙，從而奪獲心室，終止心動過速，最終恢復竇性心律。

腔內電生理研究表明，左前分支室速的電生理基質是室間隔局部存在緩慢傳導區及左前分支參與構成折返環[5-6]，室速可通過心房或心室起搏誘發。本例患者通過心房早搏刺激成功誘發心動過速。如圖5所示，當S2刺激明顯提前，激動心房后下傳至左前分支時，左前分支處于不應期，激動沿緩慢傳導區下傳，成功奪獲心室形成一次QRS波，QRS波形態不同于竇律QRS波，呈不完全性右束支阻滯圖形，S2-V間期稍長于S1-V間期，當激動下傳至緩慢傳導區與左前分支交匯處時，左前分支經歷不應期后恢復傳導性，激動便可沿左前分支逆向傳導，并再次激動緩慢傳導區，構成折返環，如此反復引發心動過速。

多種抗心律失常藥物及電復律治療對左前分支室速效果欠佳，射頻消融治療是唯一根治性方法[7]。部分患者長時間心動過速可出現臨床癥狀，甚至可誘發心動過速性心肌病[8]。尤其對于兒童患者，由于年齡小、體質量也小，射頻消融風險相應升高[9-10]，在選擇射頻消融根治術前，食管調搏作為一種無創的電生理檢查方法，對于特發性室速的鑒別與心動過速的終止均有重要的意義，因此，食管調搏可作為緊急終止分支型室速的方式之一。