機構養老，“醫養”該如何結合？

“醫養結合”是解決甘肅省當前醫養分離，實現“老有所養，病有所醫”的重要措施。但長久以來醫療和養老長期分屬于不同的系統，老年人獲取醫療服務最重要的資金渠道——醫療保險又屬于社會保障系統，導致醫療、養老和社保三大系統相對獨立，但囿于體制制度、行政劃分和行業差異等原因，三大系統之間信息溝通系統互不“兼容”，即使是在這些系統內部，其信息溝通渠道也不是完全暢通，例如大醫院和社區醫院之間、異地醫保之間、公立和私營養老服務機構之間都存在信息溝通不暢的問題，這將直接影響醫養結合各主體之間的協同效果。

甘肅省醫養結合的現狀

截至2017年年底，甘肅省60歲以上老年人數達到424.48萬人，占常住人口的16.17%，老齡化形勢十分嚴峻。在人口老齡化加速的態勢下，老年人口的健康養老問題日趨尖銳，老年群體對醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢日趨顯著，迫切需要通過醫養結合打通健康養老“最后一公里”。2018年9月7日，在甘肅省衛計委、省民政廳召開的全省醫養結合工作推進會上，省衛計委主任郭芬表示，世界多國的實踐表明，將醫療衛生與養老服務融合推進是解決人口老齡化問題的主要途徑和有效形式。甘肅省在應對人口老齡化方面，面臨良好的機遇，要緊緊抓住“銀發潮”急速到來前的窗口期，健康養老事業統籌推進的關鍵期，資金項目支持醫養結合事業發展的機遇期，加大醫養結合事業推進力度。

目前，甘肅省醫養結合服務機構和網絡日益健全，目前共確定國家級醫養結合試點單位3個；省級醫養結合試點地區和機構8個；已建成并命名全省第一批醫養結合示范先行縣市區12個、示范機構17個、示范基地6個。

國家衛生計生委、民政部醫養結合統計監測平臺數據顯示，截至今年6月底，全省各級兼具醫療衛生和養老服務資質和能力的醫養結合機構47家（公辦31家、公辦民營8家、民辦8家），醫療機構引入養老的18個，養老機構引入醫療的29個，醫療衛生和養老機構簽訂服務協議的212個。經統計，全省90%的二級以上醫療機構為老年人開通就診便利綠色通道，56%的二級以上綜合醫院設立老年病科，分別比去年同期提高10%和16%，醫養結合服務覆蓋范圍和人群逐步擴大，服務內容得到拓展。

在養老機構的“醫養結合”方面，甘肅省基本都采取了養老機構與就近醫療機構簽訂服務承諾的協議管理模式，在養老機構和醫療機構分別內設醫療室或養老機構的內設機構模式，鼓勵有能力的養老機構和醫療機構分別獨立承辦養老項目醫療服務的共融共建模式，以及將養老機構交由有能力的醫療機構托管運營的全面托管模式等，醫療衛生與養老服務融合程度更深，結合更加緊密，服務更加有效。

與此同時，甘肅省各級衛生計生部門正在將醫養結合納入健康甘肅建設、健康老齡化2030規劃、深化醫改等中心工作，相關部門正在加快制定出臺甘肅省《促進醫養結合事業發展三年行動方案（2018-2020）》。衛計部門表示要確保到2020年65歲以上老年人健康管理率超過70%。

當下面臨的實踐難題

“醫養結合”是解決甘肅省當前醫養分離，實現“老有所養，病有所醫”的重要措施。但鑒于我國醫療養老多年來管理上的“多頭制”和公立醫療機構和非公立機構的相對“割裂”，導致在醫養結合“如何打通最后一公里”的具體實踐中存在諸多限制和困難。

首先，各方較難達成“一致性目標”。醫養結合，參與各方形成一致性的目標選擇是達成協同目標的重要前提。醫養結合養老服務模式中，由政府主導，將醫院、養老機構、社區、社會組織、企業等共同協同到“為老年人提供多元化的養老服務”這一框架中開展活動，但問題是養老服務成效的測量和評估機制并不明確，各成員的利益和使命并不完全—致，各參與主體在協同的同時，還存在相互競爭，力圖讓自身利益最大化，從而使得達成目標的一致性顯得格外困難。以公立醫院和養老機構如何協同為例，由于社會優質醫療資源基本都掌握在公立醫院手中，大量的病患群體就已經讓其應接不暇，盡管各地大型公立醫院都是床位十分緊缺，但也無力顧及、也難以與床位、環境更加優越的養老機構來合作。

其次，醫養結合參與主體之間信息溝通的不暢。良好的溝通和協調是協同治理有效性的重要保證。我國的醫療和養老長期分屬于不同的系統，老年人獲取醫療服務最重要的資金渠道——醫療保險則屬于社會保障系統。醫療、養老和社保三大系統相對獨立，由于體制制度、行政劃分和行業差異等原因，三大系統之間信息溝通系統互不兼容，即使是在這些系統內部，其信息溝通渠道也不是完全暢通，例如大醫院和社區醫院之間、異地醫保之間、公立和私營養老服務機構之間都存在信息溝通不暢的問題，這將會影響醫養結合各主體之間的協同效果。

正式規范性制度不健全、協調性不強也是制約“醫養結合”深度發展的主要原因。2013年至今，國家各部委和甘肅省出臺關于醫養結合的各類重要政策近20個，各地根據自己的實際情況，也陸續出臺了很多相關政策法規，為醫養結合的發展提供了政策依據。尤其是關于機構養老的醫養結合方面，有的地方如北京，其政策發展得相對完整，對于醫療服務提供者、提供方式、組織保障都有較為明確的規定。但大部分地區，基本都是僅有宏觀性和方向性意見，具體的落實措施很少，直接導致在實際操作當中，養老機構在許多實際問題上“走投無門”。同時，長期的“條塊分割”的管理方式，讓醫、養相關政策的制定者是不同部門，政策調控的對象也不同，導致各部門的政策協調性較差。此外醫養結合過程中，各參與主體的職責、運行等方面還缺少必要的制度規范，尤其是監督評估體系不健全，增加了實現醫養結合的難度。

“最后一公里”如何打通

實現“醫養結合”的深度融合，首先應在醫養結合的框架下，需要明確各主體的權責劃分。其中，政府是該協同系統中的核心，多元主體的參與并不能削弱政府的職責，政府應做到不缺位，不越位，應在完善醫養結合規劃、創新購買服務理念、完善監督管理、強化部門間協同等方面承擔其自己的責任。對于參與醫養結合的其他主體包括社會組織、企業、個人應按照權責一致的原則，同時考慮到成本與收益對等的原則，合理劃分權力、責任和角色定位。

實現“醫養結合”的深度融合，必須完善“醫養結合”養老服務的政策制度。在建設醫養結合服務體系時，完善相關的法律法規和政策體系，是形成各參與主體協同合作的關鍵。特別是應修訂民政部門和衛計部門關于養老和醫療相關的政策法規規定，尤其是現行的醫保政策，將更多的養老機構納入醫保范圍，解決老人、養老機構及社區基礎衛生機構的資金問題。

實現“醫養結合”的深度融合，必須打破原有體制的阻礙，實現醫與養之間的雙向互通銜接。醫養結合中的多元主體應該打破原有的“條塊分割”管理，和政府單一主體管理的狀況，以平等的身份，積極參與決策的制定過程，實現各參與主體之間的利益平衡，提高醫院、社會組織、企業參與的積極性，促進各參與主體之間的資源分享和交流，強化資源的協同和聚合效應。

武威“幸業模式”值得借鑒

如何真正打通醫養結合的“最后一公里”？目前省內最大的民營養老機構——武威市幸業養老中心的做法和探索也許值得借鑒。這是一家以養老、養生、醫療、康復為主的花園式綜合養老機構，是武威市政府2014年度重大民生招商項目，也是甘肅省社會辦養老服務機構的重點項目。在武威市政府及相關部門的大力支持下，幸業養老中心在“醫養結合”方面的做法和探索取得了一定成就。

中心首先通過自身數控平臺與涼州區居家養老平臺進行數據對接，將部分老年人的個人信息收集、錄入并進行健康管理檔案的創建。當老年人親屬不方便照顧時，老人需求的照護服務可通過涼州區居家養老服務平臺轉接到幸業O2O平臺（幸業APP、微信、熱線電話）等移動終端隨時下單。再由“數控中心”即時登記后，可根據老人的挑選或者實際需求的照護服務項目，調配相關專業家政和醫養人員，為老人提供包括家政、照護、醫養、送餐、老年用品訂購等相關服務，解決老年人的多元化服務需求，讓老年人能夠體驗到現代化便捷的上門服務功能。在專業照護方面，中心通過各大院校大量聘請專業護理人員，并積極參與省、市相關部門安排的護理培訓班及中國老年醫學學會醫養結合促進委員會組織的照護培訓班等專業學習班，使幸業養老中心的護理人員擁有良好的職業素養與專業的護理技能，確保養老照護服務的科學性、專業性；中心還擁有自己的老年專科醫院，利用“醫養結合”平臺優勢，提供各類老年常見疾病的診治及康復療養功能，當老人有了較大重疾病患時，中心既可邀請武威市公立醫院的專科醫生直接前來接診，也可直接將病患老人通過醫院綠色通道直接送到公立大型醫院直接就診。

可以說，在當下，武威“幸業模式”是甘肅醫養結合、特別是機構養老方面探索和實踐的主要方向和模式。