微創針刀鏡在膝關節痛風性關節炎中的應用價值及安全性

謝悅勝，張曉，羅日強，張光峰

（廣東省醫學科學院、廣東省人民醫院風濕免疫科，廣東廣州 510080）

痛風是一種臨床癥候群，其發病是因尿酸排泄障礙和（或）嘌呤代謝紊亂。該疾病多發于第一跖趾關節等小關節，當累及膝關節時，常與骨關節炎、化膿性關節炎以及類風濕關節炎等疾病混淆，從而導致臨床上被誤診、漏診［1-2］。膝關節痛風性關節炎主要根據實驗室檢查血尿酸結果診斷，但在臨床中也以腫瘤樣、感染樣等不典型方式出現，因此常需要借助MRI等影像學檢查來確診。近年來，隨著社會不斷的進步與發展，人們生活習慣及飲食結構發生改變，因此膝關節痛風性關節炎的發病率也呈逐年上升趨勢，嚴重影響著人們的日常生活。臨床中對膝關節痛風性關節炎診治，一直在尋找科學、合理、安全有效的方案。筆者為探究微創針刀鏡手術治療膝關節痛風性關節炎患者的診治價值與安全性，回顧性分析41例行微創針刀鏡手術的膝關節痛風性關節炎患者臨床資料，取得一定結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣東省人民醫院2012年7月—2014年12月風濕免疫科收治的膝關節痛風性關節炎患者41例，其中男性23例，女性18例，年齡30～76歲，平均年齡（51.32±1.62）歲，病程0.1～20年，平均病程（11.02±2.36）年，左膝關節19例，右膝關節17例，雙膝關節5例。血尿酸檢測發現，血尿酸屬于正常范圍的有7例，而血尿酸增高的患者有34例；C反應蛋白檢測發現，C反應蛋白正常的患者有8例，而C反應蛋白增高的患者有33例；血沉檢測發現，血沉正常的患者有10例，血沉增高的患者有31例。術前25例常規行關節液檢查，16例未做。10例偏正光顯微鏡下發現尿酸鹽結晶，15例未發現尿酸鹽結晶。13例患者查體見痛風石形成。5例患者同時行膝關節彩超檢查，3例見雙軌征，1例見暴雪征，1例患者關節彩超未見典型痛風征象。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）全部患者均符合《原發性痛風診斷和治療指南》［3］中相關診斷標準；（2）患者的臨床資料完整；（3）無嚴重凝血功能障礙與精神疾病；（4）關節局部皮膚無感染的患者；（5）本研究獲院醫學倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

排除標準：（1）非自愿參與本次研究者；（2）關節間隙屬于嚴重狹窄者；（3）凝血機制不良者；（5）排除有感覺障礙者；（5）有嚴重出血傾向者；（6）有嚴重肝腎功能不全者；（7）伴有急慢性感染的患者。

1.3 治療方法 采用微創針刀鏡行膝關節腔內檢查及治療，微創針刀鏡是（由廣州億福迪醫療器械有限公司提供）微創可視關節內診療系統。手術開始前，患者取仰臥位給予局部浸潤麻醉，選擇膝前外側、內側切口，于一側將微創針刀鏡置入其中，并在另一側進行相關操作。全面探查膝關節，取得結果后刨削滑膜，并將白色透明尿酸鹽結晶以及關節內痛風石清除干凈，重點需清除結晶樣物質、軟骨表面分布物質，而后用大量的生理鹽水沖洗，盡量的把尿酸鹽結晶物洗凈，重點清除半月板上下、交叉韌帶表面及踝間窩等對膝關節活動有嚴重影響的結晶，同時應對軟骨、交叉韌帶的保護進行加強，避免其受到損傷；如患者合并有軟骨及半月板損傷，則需進行相應處理。屈曲膝關節＞100°，且伸直為0°。如患者出現感染現象，則需置管沖洗約3～5 d。術畢采用彈力繃帶于患肢處包扎，并在功能位對其進行制動，手術結束2 d后，給予換藥，觀察患者關節腔是否有積液現象，必要時可行穿刺方法將積液抽取出來。鼓勵并指導患者常進行高抬腿活動，并逐漸向膝關節活動發展，如患者有骨缺損情況，則需給予較長時間的負重練習；患者需定期檢查血尿酸、C反應蛋白與血沉。術畢患肢彈力繃帶包扎，麻醉效果消失后，當日可指導患者行靜力性訓練，次日則行股四頭肌、伸屈膝等收縮訓練。術后囑咐患者忌煙酒、高嘌呤食物，多飲水，多食用含堿豐富的食物。所有患者均接受正規個體化內科降尿酸治療：口服別嘌呤醇0.1 g／次，1次／天，或苯溴馬龍 50 mg／次，1次／天，或非布司他 40 mg／次，1次／天，口服碳酸氫鈉 1 g／次，3次／天，每月復查血尿酸，根據尿酸變化調整降血尿酸治療方案，維持血尿酸水平＜60 mg·L-1。

1.4 療效判斷標準 膝關節痛風性關節炎患者應用微創針刀鏡手術治療的療效。痊愈：治療后臨床癥狀全部消失，通過血尿酸常規檢測發現血尿酸恢復正常范圍、C反應蛋白與血沉也恢復正常。顯效：治療后患者臨床癥狀全部消失，血尿酸、C反應蛋白與血沉明顯降低。有效：治療后臨床癥狀明顯改善，血尿酸范圍較治療前有所降低。無效：治療后患者臨床癥狀加重或無改善，血尿酸、C反應蛋白與血沉較治療前無變化或升高。

1.5 膝關節功能評分 參照《骨關節炎診治指南》［4］，膝關節功能評分采用Lysholm評分，包括交鎖、支撐、跛行、腫脹、疼痛等。分值100分，得分越高膝關節功能越好。

1.6 觀察指標 觀察患者治療前與治療后1～34個月內VAS視覺模擬疼痛評分，與治療前和治療后1～34個月內膝關節功能Lyshom評分，觀察患者臨床療效。

1.7 統計學方法 本次研究所有結果數據均采用SPSS 16.0版統計軟件進行統計學處理，兩組膝關節功能評分、VAS視覺模擬疼痛評分比較以表示，采用配對t檢驗。p＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后膝關節功能評分比較情況 41例膝關節痛風性關節炎患者治療后Lysholm評分為（96.21±1.32）分，明顯高于治療前的（54.51±1.26）分，差異有統計學意義（t＝143.554，P＝0.000）。

2.2 患者治療前后VAS視覺模擬疼痛評分比較情況 41例膝關節痛風性關節炎患者治療后VAS評分為（3.51±0.96）分，明顯低于治療前的（8.05±1.02）分，差異有統計學意義（t＝24.025，P＝0.000）。

2.3 患者治療后臨床療效 41例患者中痊愈20例，顯效11例，有效7例，3例患者治療無效，臨床有效率為92.68%。

2.4 患者術后安全性分析 41例患者均無并發癥發生情況，且術后恢復良好。術后1 d疼痛感明顯緩解，且腫脹情況明顯消退；多數患者于術后2周恢復正常日常活動，2例患者存在關節腔積液情況，但對其采用關節穿刺抽取積液后均明顯緩解。

3 討論

膝關節痛風性關節炎的發病主要是因為血液中尿酸濃度達到飽和溶解度時，形成尿酸結晶，并于膝關節滑膜及軟骨表面沉積，從而引發關節內炎性反應，關節腔內的尿酸鹽晶體沉積可導致軟骨損傷、交叉韌帶撕裂、半月板損傷等并發癥［5］，長此以往，會導致患者出現骨質破壞、滑膜增生肥厚以及軟骨消失現象，最終使患者的關節活動受限，甚至因纖維強直而致殘。典型痛風性關節炎根據典型臨床表現、實驗室檢查和治療反應不難診斷，但如出現單關節、大關節的首次急性發作（如膝、踝、肘），血尿酸水平不高，容易造成誤診［6］。關節液中找到尿酸鹽結晶是診斷痛風的金標準，但部分患者往往無關節腔積液，而且即使行關節腔穿刺抽液術，部分患者仍無法找到典型尿酸鹽針狀晶體。

近年來，隨著影像學技術的發展，目前關節B超及雙能CT日益應用于臨床，提高了痛風的診斷水平，但是關節B超及雙能CT多見于大型中心醫院，要求行關節B超的醫生有足夠的操作經驗，且有一定的假陽性率［7］。隨著微創技術的發展，關節鏡技術的逐漸成熟并廣泛發展，關節鏡通過對關節疾病的鏡下觀察以及術中抽取滑液、鉗取滑膜等標本行病理檢查，為明確診斷提供了至關重要的依據［8］。

目前國內關于微創針刀鏡的相關報道較少，它在現代微創外科的技術基礎上融合了中醫經筋理論，屬于新型的微創治療技術。微創針刀鏡為類似于關節鏡的可視關節內診療系統，可進行鏡下觀察、術中抽取滑液、鉗取滑膜、刨削等操作，簡單且易操作，膝關節痛風性關節炎病例在檢查時均可見白色針狀、白色絮狀或小團塊狀物質沉積在滑軟骨、滑膜和其他關節內結構的表面［9］。目前傳統的診療設備如關節鏡等，以“微創”著稱，安全性較高。在關節鏡的指導下，可有效對病變組織進行剪除或剝削，在臨床骨科應用較為廣泛。然而關節鏡仍有許多不足之處，例如為方便手術操作，治療中至少需開放3～4個通道對病變部位進行修復，介入期較晚，關節鏡治療的手術適應證有一定局限，對于膝關節疼痛或滑膜炎的患者，在保守治療超過3個月無效的患者才考慮行關節鏡治療，且關節鏡術后引流條的放置使得傷口愈合時間明顯延長。而微創針刀鏡切口≤4 mm，僅需開通1～2個通道即可展開診療操作，減少了耗時和創傷。微創針刀技術采取的特殊針具，通過剝離和疏通病變組織、關節，灌洗關節腔，以松懈關節內的粘連組織，消除炎癥，對增生、肥厚的骨贅和滑膜起到清除作用，有效地灌洗關節腔，修復關節面。微創針刀鏡手術時切口一般≤4 mm，產生的創傷小，一般采用局部浸潤麻醉，術中造成的切口小，損傷較小，無需處理驅血、止血，避免了缺血引起的術區偽像［10］。在其特有的高清內窺鏡技術引導下，治療可深達病變部位，組織剝離更為徹底，放大倍數及成像效果也明顯優于關節鏡，不僅減少了治療危險，也優化了手術視野和精確性，有利于提高治療成功率［11］。

此外，在局麻下即可進行采用微創針刀鏡治療，且手術出血量減少［12］。但術后12～24 h內，患者可出現沉重及輕度疼痛等感覺，隨后逐漸消失，于24 h后即可進行康復活動。同時，止血帶使用率的下降也使得感染風險隨之下降，整個治療過程安全性高，耗材少［13］。但目前該方法尚處于研究階段，并未得到臨床廣泛認可，為深入了解其安全性及治療效果，仍需進行大量臨床實驗［14］。本次研究顯示，41例患者均無并發癥發生情況，且術后恢復良好。術后1 d疼痛感明顯緩解，且腫脹情況明顯消退；多數患者于術后2周恢復正常日常活動，2例患者存在關節腔積液情況，但對其采用關節穿刺抽取積液后均明顯緩解。41例患者中痊愈20例，顯效11例，有效7例，3例患者治療無效，臨床有效率為92.68%。李學勇等［15］通過對微創針刀鏡手術的研究，還發現微創針刀鏡手術還有助于改善患者膝關節功能評分，且關節鏡具有傷口小、恢復快、手術時間短，因此對患者VAS疼痛評分也有改善。本次研究調查發現，41例膝關節痛風性關節炎患者治療后Lysholm評分為（96.21±1.32）分，明顯高于治療前的（54.51±1.26）分，差異有統計學意義（p＜0.05）；41例膝關節痛風性關節炎患者治療后VAS評分為（3.51±0.96）分，明顯低于治療前的（8.05±1.02）分，差異有統計學意義（p＜0.05）。提示本研究再次證實了李學勇等學者的研究結果，也同時證實了微創針刀鏡可取得與關節鏡相似的療效。

綜上所述，應用微創針刀鏡診治膝關節痛風性關節炎患者，不僅可作為診斷膝關節痛風性關節炎的重要輔助手段，且可明顯改善患者膝關節功能評分與VAS評分，安全性較高，療效顯著，值得臨床應用。

［1］ 劉松波，劉憲民，王琪，等.關節鏡在膝痛風性關節炎診治中的臨床應用分析［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（23）：1950-1953.

［2］ 張文戈，蔡顯義，陳信軍.關節鏡下清理術治療痛風性膝關節炎35例療效觀察［J］.新中醫，2015，47（2）：87-88.

［3］ 中華醫學會風濕病學分會.原發性痛風診斷和治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2011，15（6）：410-413.

［4］ 中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（6）：416-419.

［5］ ESPEJO-BAENA A，CORETTI SM，FERNANDEZ JM，et al.Knee locking due to a single gouty tophus［J］.J Rheumatol，2006，33（1）：193-195.

［6］ KODITHUWAKKU ND，PAN M，ZHU YL，et al.Anti-inflammatory and antinociceptive effects of Chinese medicine SQ gout capsules and its modulation of pro-inflammatory cytokines focusing on gout arthritis［J］.J Ethnopharmacol，2013，150（3）：1071-1079.

［7］ SASEEN JJ，AGASHIVALA N，ALLEN RR，et al.Comparison of patient characteristics and gout-related health-care resource utilization and costs in patients with frequent versus infrequent gouty arthritis attacks［J］.Rheumatology（Oxford），2012，51（11）：2004-2012.

［8］ 陳峰，孔祥峰，楊波，等.應用膝關節鏡治療痛風性膝關節炎的療效評價［J］.中華骨與關節外科雜志，2015，8（2）：116-119.

［9］程亮，康健，樊碧發.內鏡下針刀松解及軟骨射頻成形術治療膝關節骨性關節炎［J］.中國疼痛醫學雜志，2016，22（10）：789-791.

［10］李層.小針刀配合關節鏡治療膝關節骨性關節炎的療效分析［J］.微創醫學，2013，8（6）：725-726.

［11］鄧偉哲，王宏晶，王宇恒，等.微創針刀鏡治療難治性膝關節類風濕關節炎［J］.中醫正骨，2015，27（11）：42-44.

［12］周平秀，侯燕，王常君，等.序貫法聯合超微創針刀鏡治療類風濕關節炎護理體會［J］.河北中醫，2014，36（6）：928-929.

［13］劉明嶺，林昌松，關彤，等.中醫微創針刀鏡在風濕性關節炎中的應用［J］.中醫研究，2012，25（12）：63-65.

［14］向榮，汪洋.放血療法治療急性痛風性關節炎45例療效觀察［J］.中國臨床新醫學，2011，4（10）：954-955.

［15］李學勇，劉炬，董亮，等.微創經筋針刀鏡治療痛風性關節炎36例［J］.江西中醫藥，2014，45（12）：43-44.