論標(biāo)本范疇與中醫(yī)標(biāo)本治療策略思維

金光亮

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

標(biāo)本是中國(guó)古代哲學(xué)中的一對(duì)范疇，被廣泛地用于分析社會(huì)各類事物，為選擇最佳的處理方案提供指導(dǎo)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先將標(biāo)本范疇運(yùn)用于分析醫(yī)學(xué)問(wèn)題，并形成了根據(jù)疾病的標(biāo)本關(guān)系以指導(dǎo)治療的策略思維。后世醫(yī)家又將其廣泛用于分析疾病中的多種相對(duì)關(guān)系，以指導(dǎo)復(fù)雜疾病時(shí)治療策略的選擇。但是，由于標(biāo)本范疇在不同情況下可代表多種相對(duì)概念，因而在包括教材的諸多中醫(yī)文獻(xiàn)中，其具體含義常常混淆，或語(yǔ)焉不詳。探討標(biāo)本范疇及其在中醫(yī)治療學(xué)中的源流，對(duì)于正確應(yīng)用中醫(yī)標(biāo)本治療策略，具有重要意義。

1 標(biāo)本的概念

標(biāo)，《說(shuō)文》：“木杪末也。”即樹(shù)梢的枝條，與“末”字義近，引申為事物的枝節(jié)或表面。本，《說(shuō)文》：“木下曰本。”即草木的根或近根的莖干，與“根”義近，引申為事物的根本、本源或主體。后來(lái)“標(biāo)本”逐漸發(fā)展成一對(duì)范疇，用以抽象地認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì)與現(xiàn)象，或影響事物變化的主要因素與次要因素等。如《管子·霸言》：“大本而小標(biāo)。”《淮南子·天文訓(xùn)》：“物類相動(dòng)，本標(biāo)相應(yīng)。”由于“本”與“標(biāo)”相互依存，無(wú)“本”即無(wú)“標(biāo)”，無(wú)“標(biāo)”也無(wú)“本”，因而有時(shí)僅用“標(biāo)”或“本”，而省略對(duì)方。又由于“本”乃根本，一般均重于標(biāo)，故以省略“標(biāo)”者為多。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“治病必求于本。”又如明代李中梓之語(yǔ)“腎為先天本，脾為后天本”[1]。

“標(biāo)本”范疇是以類似于二分法的認(rèn)識(shí)方法，從某種角度將復(fù)雜的事物或現(xiàn)象，或影響事物發(fā)展的多種因素分為標(biāo)本兩方面，以利于理清其發(fā)展源流及多種影響因素的不同作用，從而提高處理效率。

2 《內(nèi)經(jīng)》的標(biāo)本治療策略

《內(nèi)經(jīng)》首先將“標(biāo)本”范疇用于分析醫(yī)學(xué)問(wèn)題，以其代表多種相對(duì)的概念。其中，與治療直接相關(guān)者主要有三方面。其一，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“陰陽(yáng)者，天地之道也。……治病必求于本。”此是以疾病表現(xiàn)為“標(biāo)”，以陰陽(yáng)失調(diào)的總病機(jī)為“本”，強(qiáng)調(diào)治療疾病必須針對(duì)陰陽(yáng)失調(diào)這一根本。其二，《素問(wèn)·湯液醪醴論》：“病為本，工為標(biāo)。標(biāo)本不得，邪氣不服。”此是論醫(yī)患關(guān)系，以患者為本而醫(yī)者為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)患者在醫(yī)療過(guò)程中的主體地位。其三，《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其標(biāo)。……間者并行，甚者獨(dú)行。”此論一般被認(rèn)為是治則的內(nèi)容[2]，但實(shí)際是運(yùn)用標(biāo)本范疇分析病情，并指導(dǎo)選擇最佳治療方案的一種策略思維，當(dāng)屬治療策略而非治療原則[3]408。

具體而言，《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》是運(yùn)用標(biāo)本范疇分析具有先后發(fā)生特點(diǎn)的復(fù)雜疾病，以先病為本、后病為標(biāo)，并根據(jù)標(biāo)本的緩急情況，在標(biāo)本兼顧(“并行”)和標(biāo)本分治(“獨(dú)行”，包括先治本后治標(biāo)、先治標(biāo)后治本)兩類三種治療方案中進(jìn)行選擇。一般情況下，應(yīng)先治其先發(fā)屬本的方面，或采用標(biāo)本兼顧的策略，而在后發(fā)的標(biāo)病緊急(如二便不通)時(shí)，則須先治其標(biāo)。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”之論，雖未使用“標(biāo)本”之詞，但其精神與《內(nèi)經(jīng)》的標(biāo)本先后治療策略相同，是運(yùn)用先治標(biāo)后治本策略的例證。金·張子和將《內(nèi)經(jīng)》之論總結(jié)為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”[4]，以病癥的緩急性質(zhì)作為治療先后的依據(jù)，成為后世臨床標(biāo)本先后治療策略選擇的規(guī)范。如明·王綸認(rèn)為：先喘而后腫脹者，“喘為本而脹為標(biāo)，治當(dāng)清金降火為主，而行水次之”；若先腫脹而后喘者，則“脹為本，而喘為標(biāo)，治當(dāng)實(shí)脾行水為主，而清金次之”[5]。即是據(jù)喘息與腫脹先后發(fā)生的標(biāo)本關(guān)系，運(yùn)用“先治其本”的策略。

3 標(biāo)本治療策略的發(fā)展

《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)用標(biāo)本范疇來(lái)認(rèn)識(shí)具有先后發(fā)生特點(diǎn)的疾病，進(jìn)而決定先后治療不同方案的策略思維，被后世醫(yī)家加以引申，分別用以分析病因病機(jī)的先后演變關(guān)系、疾病的正邪關(guān)系、表里關(guān)系以及臟腑關(guān)系等方面，從而使標(biāo)本范疇所代表的疾病關(guān)系不斷擴(kuò)展，標(biāo)本治療策略的內(nèi)容也不斷豐富。

3.1 以病機(jī)先后演變關(guān)系為標(biāo)本的治療策略 無(wú)論何種病癥，其發(fā)生都有內(nèi)在的機(jī)制，即病因病機(jī)。因此，《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》所論疾病或癥狀的先后發(fā)生，其本質(zhì)是疾病的病因病機(jī)在不同階段的先后變化過(guò)程。這種先后關(guān)系可表現(xiàn)為不同的病因先后作用于人體，也可以是在原來(lái)的病因病機(jī)基礎(chǔ)上發(fā)生變化，從而表現(xiàn)為不同疾病的先后發(fā)生或同一疾病先后出現(xiàn)不同的癥狀。因此，《內(nèi)經(jīng)》以先后發(fā)生的病癥為標(biāo)本的認(rèn)識(shí)方法，很容易引申為以先后演變的病因病機(jī)為標(biāo)本，且能更準(zhǔn)確地反映疾病的本質(zhì)，更好地指導(dǎo)治療。

例如，金·劉完素云：“凡病肝木風(fēng)疾者，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)。”[6]熱極而生風(fēng)者，熱先而風(fēng)后，熱為本而風(fēng)為標(biāo)。因此，對(duì)于熱極生風(fēng)者，清熱為治本，熄風(fēng)乃為治標(biāo)之法。又如，清·汪綺石指出：“陽(yáng)虛之久者陰亦虛，終是陽(yáng)虛為本；陰虛之久者陽(yáng)亦虛，終是陰虛為本。”[7]其認(rèn)為陽(yáng)虛及陰、陰虛及陽(yáng)而致陰陽(yáng)兩虛者，當(dāng)以先發(fā)之陽(yáng)虛或陰虛為本，后生之陰虛或陽(yáng)虛為標(biāo)。在確定病機(jī)之間的標(biāo)本關(guān)系之后，即可按《內(nèi)經(jīng)》所論標(biāo)本先后治療策略的精神，根據(jù)具體病情，在先治本、先治標(biāo)或標(biāo)本兼顧的不同方案中做出選擇。一般情況下，多取標(biāo)本兼顧的治療方案。

3.2 以正邪的相對(duì)關(guān)系為標(biāo)本 正邪相爭(zhēng)是存在于所有疾病過(guò)程中的根本病機(jī)[3]239。正與邪相對(duì)，與標(biāo)本關(guān)系相似，因而可以運(yùn)用標(biāo)本范疇來(lái)認(rèn)識(shí)，并將《內(nèi)經(jīng)》所論標(biāo)本先后治療策略，運(yùn)用于正邪關(guān)系方面，以正邪為標(biāo)本討論治療策略的選擇。由于“邪之所湊，其氣必虛”(《素問(wèn)·評(píng)熱病論》)，即正虛是疾病發(fā)生的根本因素，且正氣是生命存在的根本，所以當(dāng)以正氣為“本”，邪氣為“標(biāo)”。如明·張介賓所說(shuō)：“蓋標(biāo)以邪氣言，本以正氣言也。”[8]243

從臨床實(shí)際來(lái)看，這種以正邪為標(biāo)本認(rèn)識(shí)疾病的病機(jī)特點(diǎn)并決定治療方案，是最為常用的治療策略。例如，明·繆希雍：“(中風(fēng))法當(dāng)清熱、順氣、開(kāi)痰以救其標(biāo)；次當(dāng)治本，陰虛則益血，陽(yáng)虛則補(bǔ)氣，氣血兩虛則氣血兼補(bǔ)，久之自瘳。”[9]清·李用粹引《三錫》之語(yǔ)云：“(黃疸)是脾虛為本，濕熱為標(biāo)，當(dāng)于標(biāo)本緩急審之。”[10]以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]教材所論為例，如咳嗽的治療當(dāng)祛邪止咳、扶正補(bǔ)虛、標(biāo)本兼顧，哮證當(dāng)“發(fā)時(shí)治標(biāo)、平時(shí)治本”，其他如痰飲、胸痹、噎膈、鼓脹、眩暈、淋證、腰痛、消渴，都以正邪關(guān)系為標(biāo)本，指導(dǎo)臨床治療。可以說(shuō)，只要存在虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)，就可據(jù)此選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗浴?/p>

3.3 以臟腑之間相對(duì)的生理病理關(guān)系為標(biāo)本 人體生命活動(dòng)的中心是臟腑，而臟腑之間存在密切而復(fù)雜的關(guān)系。當(dāng)這些關(guān)系表現(xiàn)為相對(duì)雙方的特點(diǎn)時(shí)，即可用標(biāo)本范疇來(lái)認(rèn)識(shí)。例如，腎、脾分別為先、后天之本。從先天的角度，以腎為本，其他臟腑為標(biāo)；從后天的角度，以脾胃為本，其他臟腑為標(biāo)。又如在臟腑關(guān)系中，可以五臟為本、六腑為標(biāo)。在某些生理功能方面，可根據(jù)臟腑所處的不同地位劃分標(biāo)本，如在水液代謝與呼吸功能方面，以腎為本、肺為標(biāo)。同理，可以利用標(biāo)本范疇認(rèn)識(shí)臟腑之間的病理關(guān)系，并據(jù)此選擇治療策略。

《內(nèi)經(jīng)》最早以肺、腎兩臟為標(biāo)本，分析水腫病發(fā)生喘息時(shí)的病機(jī)關(guān)系。《素問(wèn)·水熱穴論》云：“故水病下為胕腫、大腹，上為喘呼、不得臥者，標(biāo)本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫。”張介賓注：“水之本在腎，標(biāo)在肺，標(biāo)本俱病，故在下則為跗腫、大腹，在上則為喘呼、不得臥。”[12]雖此處未涉治療，但這種以臟腑關(guān)系為標(biāo)本認(rèn)識(shí)病機(jī)的方法，對(duì)后世有很大的影響。如明·周子干說(shuō)：“喘證雖有寒熱之不同，要旨其本在腎，其標(biāo)在肺。”[13]清·王九峰論怔忡：“心為致病之標(biāo)，腎為致病之本。不必治心，當(dāng)專補(bǔ)腎。”[14]再如，清·林珮琴：“今痰哮不利，呼吸頗促，病本在脾腎，而肺胃其標(biāo)也。”[15]

患病時(shí)的臟腑標(biāo)本關(guān)系，應(yīng)根據(jù)臟腑之間相互影響的具體方向和過(guò)程而定。例如，當(dāng)疾病延及多個(gè)臟腑時(shí)，多以腎為本，其他臟腑為標(biāo)。又如，在脾肺同病時(shí)，脾為本、肺為標(biāo)；在肝脾(胃)、肝肺同病時(shí)，因常由肝氣(火)犯脾(胃)、肺，故多以肝為本，以脾(胃)、肺為標(biāo)。此時(shí)，可根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本治療策略的基本精神，選擇治療方案。比如，肝火犯肺之咳血，當(dāng)以肝病為本、肺病為標(biāo)。若咳血?jiǎng)菝投慷啵?dāng)以止血為急，重在治肺，咳血之勢(shì)得以控制后，再行治肝之法，此為急則治標(biāo)的策略；相反，若咳血較緩，則治療當(dāng)以肝為主，配合治肺，此為標(biāo)本兼顧；或?qū)⒅胃闻c治肺分為兩個(gè)階段，先清肝瀉火，再肅肺止咳，此為先治本后治標(biāo)。上述3種方案中，臨床以肝肺同治、標(biāo)本兼顧者多用。

3.4 以表里病位的相對(duì)關(guān)系為標(biāo)本 對(duì)于表里同病，《傷寒論》提出了先治表后治里(如106條、164條)、先治里后治表(如91條、92條)以及表里同治(如163條、301條)等不同的方案，成為表里同病時(shí)治療方案選擇的標(biāo)準(zhǔn)。這3種方案，與《內(nèi)經(jīng)》依據(jù)標(biāo)本范疇認(rèn)識(shí)發(fā)病先后、進(jìn)行策略選擇的精神相一致，顯然是在其影響下發(fā)展而來(lái)的。在借用標(biāo)本范疇說(shuō)明表里同病時(shí)的治療策略時(shí)，當(dāng)以“表屬標(biāo)，里屬本”[16]，因此先治表、后治里者屬于先治標(biāo)后治本，先治里、后治表者屬于先治本后治標(biāo)，而表里同治者則屬標(biāo)本兼顧。

4 關(guān)于病機(jī)與癥狀的標(biāo)本關(guān)系

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“治病必求于本”之論，是以陰陽(yáng)失調(diào)的根本病機(jī)為本，以其所致疾病為標(biāo)。由此引申，可以標(biāo)本范疇分析疾病的病因病機(jī)與癥狀的關(guān)系，即病因病機(jī)為本，癥狀為標(biāo)。如清·馮兆張論頭暈頭痛時(shí)說(shuō)：“夫頭痛、頭眩者，乃病之標(biāo)，必治其病之本而痛方已。如產(chǎn)后眩暈，只補(bǔ)其血；脾虛眩暈，只補(bǔ)其氣，即所謂治其病之本也。”[17]明·張介賓：“痰厥之證，凡一時(shí)痰涎壅塞，氣閉昏憒，藥食俱不能通，必先宜或吐或開(kāi)以治其標(biāo)，此不得不先救其急也。但覺(jué)痰氣稍開(kāi)，便當(dāng)治其病本。如因火生痰者，宜清之降之；因風(fēng)寒生痰者，宜散之溫之；因濕生痰者，宜燥之利之；因脾虛生痰者，自宜補(bǔ)脾；因腎虛生痰者，自宜補(bǔ)腎，此痰之不必治也，但治其所以痰而痰自清矣。”[8]203-204在現(xiàn)實(shí)生活中，人們?cè)诒磉_(dá)某個(gè)醫(yī)生或某種醫(yī)學(xué)主要從癥狀，而非從病因病機(jī)進(jìn)行治療時(shí)，常稱之為“治標(biāo)不治本”。這一說(shuō)法也常用以描述處理社會(huì)事物時(shí)的類似情況，即未從產(chǎn)生問(wèn)題的原因著手，而僅采取抑制、掩蓋問(wèn)題表象的方法。此種標(biāo)本概念的運(yùn)用屬于處理事物基本思路方面的內(nèi)容，而非解決問(wèn)題、治療疾病的策略存在不當(dāng)，不屬于本文討論的治療策略的范疇。

5 運(yùn)用標(biāo)本治療策略需要注意的問(wèn)題

由于標(biāo)本范疇在中醫(yī)治療學(xué)中的應(yīng)用廣泛，且病情往往復(fù)雜多變，為了避免誤解誤用，有三方面問(wèn)題需要注意。

5.1 注意標(biāo)本范疇所代表的具體含義 標(biāo)本范疇的具體含義因不同情況而異，即使是針對(duì)同一病情，認(rèn)識(shí)角度不同，標(biāo)本含義也可不同。與之相應(yīng)，標(biāo)本治療策略在表達(dá)上也常有不同，甚至相反。例如，對(duì)于《傷寒論》91條傷寒表證誤下，表未解而又現(xiàn)虛寒下利，急當(dāng)以四逆湯救里者，若以表里為標(biāo)本，屬先治其本的策略運(yùn)用；若以發(fā)病先后為標(biāo)本，則屬先治其標(biāo)的策略。

5.2 注意靈活運(yùn)用標(biāo)本策略 標(biāo)本兼顧與標(biāo)本分治等不同策略之間，可根據(jù)病情相互結(jié)合應(yīng)用。例如，可以是“先治其本”，而后改為“標(biāo)本兼顧”，或在“本”得到控制時(shí)，“標(biāo)”可能不治而愈，也就勿需“后治其標(biāo)”了，并非在“先治其本”之后必定是“后治其標(biāo)”。“先治其標(biāo)”的情況也是如此。

5.3 注意標(biāo)本兩方面的相互轉(zhuǎn)化 疾病的標(biāo)本關(guān)系并非固定不移，而是存在著如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“標(biāo)本相移”，即隨著疾病發(fā)展，原來(lái)的標(biāo)本關(guān)系發(fā)生變化的情況。或者標(biāo)變?yōu)楸尽⒈咀優(yōu)闃?biāo)，或者原來(lái)標(biāo)或本消除，又產(chǎn)生新的本或標(biāo)，形成新的標(biāo)本關(guān)系。臨床必須根據(jù)疾病的具體情況，靈活地運(yùn)用標(biāo)本范疇分析疾病和運(yùn)用標(biāo)本治療策略。隨著治療的開(kāi)展，當(dāng)標(biāo)、本的某一方面被消除之后，標(biāo)本相對(duì)的情況不復(fù)存在，也就不再需要標(biāo)本治療策略。

6 結(jié)語(yǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將標(biāo)本哲學(xué)范疇引入中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，以分析醫(yī)學(xué)問(wèn)題。特別是《內(nèi)經(jīng)》以標(biāo)本范疇分析先后發(fā)病的復(fù)雜病情，并據(jù)此選擇不同治療方案的策略運(yùn)用，為解決復(fù)雜疾病提供了一個(gè)重要方法。后世醫(yī)家從不同角度，將《內(nèi)經(jīng)》提出的標(biāo)本治療策略加以引申、發(fā)揮，大大豐富了中醫(yī)治療策略的內(nèi)容，并為臨床治療提供了重要的指導(dǎo)，值得認(rèn)真總結(jié)和深入研究。

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