基于Brunnstrom理論探討中風偏癱的針灸策略

昝興淳,唐 巍,付周婷,龔 麗,豐麗媛,李斯亮

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學針灸推拿學院，安徽 合肥 230012)

腦血管意外又稱“腦卒中”或“中風”，是一組起病急、血管源性、引起持續的神經功能缺損的臨床綜合征。本病是臨床常見的急性病，近10年來，腦卒中一直是全球致殘率第一、死亡原因第二的疾病，其致殘率為70%～80%[1-2]。針灸治療中風偏癱療效肯定，結合現代康復理論探討針灸治療選穴可為臨床提供新的研究思路，有較好的臨床實用價值。

1 Brunnstrom理論對中風偏癱的認識

根據Brunnstrom理論，中風偏癱可細分為6期，按照各期的不同特點可將腦卒中后偏癱歸納為4個階段，即弛緩階段(BrunnstromⅠ～Ⅱ期)、痙攣階段(BrunnstromⅡ～Ⅳ期)、分離運動階段(BrunnstromⅤ～Ⅵ期)、后遺癥階段。此理論認為，中風后偏癱肢體的功能恢復不是一個曲線恢復的過程，在腦卒中的進程中可能停留于某一階段不再發展，但不會躍過某一階段進入下一階段[3]。Brunnstrom理論是臨床康復治療以及針灸取穴的基礎，也是評價療效的依據，若某種治療方法引起病理模式的加重，產生“誤用綜合征”，則表明該種治療方法無效[4]。此外，Brunnstrom理論指出中樞性癱瘓和周圍性癱瘓的本質區別，即前者是運動模式的改變(質變)，后者是肌力減弱的改變(量變)。對于中樞性癱瘓，患者的康復治療應從針對肌力大小的訓練轉向恢復運動模式訓練。這一認識對針灸治療偏癱取穴也有一定的臨床指導意義。

2 基于Brunnstrom分期探討中風偏癱針灸策略

2.1 弛緩階段：誘發張力

2.1.1 體針選穴、刺灸量學要求及其依據 上肢多取健側屈肌群穴位，肩部選取肩髎、極泉等穴位，上臂以手三陰經穴位、肱二頭肌處穴位(手五里)為主，肘部選取曲池、尺澤、曲澤等穴位，前臂以肱橈肌、橈側腕屈肌、掌長肌處穴位(間使、內關)為主。適量配以手三陽經穴位(肩髃、曲池、手三里、合谷)。

下肢多取肢體伸側穴位，髖部選取臀大肌處穴位(環跳)，大腿以足陽明經、足少陽經、股四頭肌處穴位(風市、梁丘)為主，小腿以足太陽經、足少陽經、小腿三頭肌處穴位(陽陵泉、足三里、懸鐘)為主，足部選取解溪、昆侖等穴位。

每次在各部選取1～2個穴位，交替選穴，接電針，選用斷續波(約3 s為1個斷續周期)刺激10～15 min，每日1次。

以上方案適用于中風偏癱弛緩階段(BrunnstromⅠ期，弛緩期，牽拉無反射)，或稱軟癱期，病程多處于腦卒中發病后1～2周。本期采用傳統的“巨刺法”。《靈樞·官針篇》：“巨刺者，左取右，右取左。”腦卒中后因軀干部受雙側皮質脊髓束神經傳導束支配一般無功能障礙，因而，此階段患者表現為對側肢體弛緩性癱瘓，此時針刺選穴以健側穴位為主，患側為輔。斷續波能提高癱瘓肌肉組織的興奮性，并刺激橫紋肌的收縮，以提高弛緩期肌肉的張力，交替選穴且刺激時間過長，可有效避免因持續刺激同一穴位產生的耐受，還可減輕患者因針刺產生的不適。刺激健側軀體則可通過中樞神經的交叉換元傳導而達到激發患側殘存神經細胞、促進潛伏通路及休眠突觸活化的作用[5]。

2.1.2 頭針選穴、刺灸量學要求及其依據 頭針：頂顳前斜線上1/5、中2/5及頂旁2線，輔以頭部穴(百會、四神聰)。頭部有豐富的毛細血管，頭針刺激不但可擴張血管、改善微循環，而且針刺頭皮部位時產生的生物電還能影響大腦皮質功能狀態，在腦卒中初期可有利于周圍神經修復、再生、激活，又可抑制神經的異位興奮[6]。頂顳前斜線上1/5、中2/5分別治療對側下、上肢的中樞性癱瘓，輔以百會調督、四神聰醒神，深刺至帽狀腱膜處，結合體針，共奏“醒腦開竅”“調督醒神”之功。

2.2 痙攣階段：平衡陰陽 上肢取伸肌群、手三陽經穴。相應的穴位主要包括三角肌處穴位(肩髎)、橈側腕伸肌處穴位(曲池、手三里)、肱三頭肌處穴位(清冷淵)、前臂穴位(外關)、手部穴位(八邪)。

下肢取屈肌群髂腰肌處穴位(髀關)、大腿內側肌群處穴位(曲泉、血海)、小腿內側肌群處穴位(陰陵泉、三陰交、太溪)等，輔以股二頭肌、半腱肌處穴位(承扶、殷門)、脛骨前肌處穴位(足三里、條口)、腓骨長短肌處穴位(陽陵泉、懸鐘)。

上、下肢各取3～5穴交替，采用0.3 mm×50 mm毫針，輕刺不灸，毫針瀉法，留針20～30 min。

以上方案適用于中風偏癱痙攣階段(Brunnstrom Ⅱ～Ⅳ期)，多發生于腦卒中發病后0.5～4個月，一般處于Brunnstrom Ⅱ期(輕度痙攣期，出現聯合反應，共同運動)、Ⅲ期(共同運動，痙攣加劇達峰值)、Ⅳ期(部分分離運動階段，痙攣減弱，脫離共同運動模式)。中風偏癱后馳緩與痙攣階段，馳緩屬陰，痙攣屬陽，依據陰陽相互轉化原理，當馳緩期達峰值勢必會向痙攣轉化，毫針瀉法屬陰，能有效克制痙攣(陽強)狀態。在此期，興奮性的針灸刺激往往會增高患者的肌張力，使患肢表現為上肢屈肌痙攣模式，下肢伸肌痙攣模式，這對患肢的功能恢復十分不利。良姿位可有效對抗上肢屈肌和下肢伸肌痙攣，在良姿位針刺時，既可促進患肢肌力和肌張力的提高，又能抑制相應的痙攣模式，加速分離運動的引出，研究表明在良姿位下針刺效果明顯優于平常體位針刺[7]。因此，根據此時偏癱的上肢以屈肌為主、下肢以伸肌為主的痙攣模式，在針刺選穴時應主要選取偏癱側肢體相應的拮抗肌群，興奮拮抗肌以對抗痙攣肌。研究表明，針刺痙攣肌拮抗肌上的經穴，可興奮拮抗肌群的運動神經細胞通路，抑制痙攣肌群的運動神經細胞通路和痙攣肌受體的激活，從而緩解痙攣[8]。其機制可能是針刺可調節α運動神經細胞活動[9]。依據肢體痙攣異常運動模式，分為痙攣優勢肌和拮抗肌，按照抑制痙攣肌原則選穴，可采用以下3種取穴方法：①痙攣拮抗肌取穴；②痙攣優勢側取穴；③痙攣優勢側與劣勢側同時取穴[10-13]。

2.3 分離運動階段：整體局部 選擇十宣、魚際、八邪、足臨泣、八風；采用0.3 mm×25 mm毫針平補平瀉，留針30 min。

此方案適用于分離運動階段(Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ期)，一般為腦卒中發病后4～6個月，處于Brunnstrom Ⅴ期(分離運動階段，自主運動建立期)和Ⅵ期(協調運動階段，精細運動，運動接近正常)。從Brunnstrom分期可知，患肢的協調運動以及患側手足的精細運動為此期治療重點，因而可將針刺治療方案調整為側重局部治療[14]。在加強手功能訓練、精細作業治療基礎上，針刺取穴除拮抗肌取穴外，手部可用梅花針叩刺十宣，針刺魚際、八邪矯正手指屈曲痙攣、踝足部加足臨泣、八風，以矯正足內翻，此期可采用動態交替取穴，降低穴位對針刺的耐受，通過針刺興奮手法和抑制手法的雙向調節作用，提高肌張力低下肌肉的興奮性，降低肌張力，促使患肢的運動功能更加協調[15]。此外，尚有十二井穴大接經、原絡大接經取穴法。《針灸大成》曰：“大接經治中風偏枯，從陽引陰，從陰引陽”，這些方法也為局部手功能障礙治療提供思路[16]。

2.4 后遺癥期的康復治療：雜合以治 耳穴：皮質下、腎上腺、內分泌、神門、額；肝陽上亢者加肝、膽，痰濕中阻者，加脾。用王不留行或磁珠貼壓，每日刺激2～3次。

腦卒中后遺癥期多指因失治、誤治在相當長的一段時間內停留在某一階段功能不再恢復，或進展極緩慢。臨床上有的在發病后6～12個月，但多在發病后1～2年。此階段患者多出院在社區進行康復訓練，仍存在部分功能障礙以及再次中風的可能。針對臨床上腦卒中的高復發率，應注意采用預防性針刺防止腦卒中的再發生。應積極預防糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病、高血壓等高危因素。可選用耳穴“皮質下、腎上腺、內分泌、神門、額”改善血液濃、黏、聚、凝狀態，調節生化指標異常，促進神經的生長和重組[17]；“肝、膽”平肝止眩；“脾”化痰濕。

3 小結

基于Brunnstrom分期理論探討中風后偏癱患者的康復治療對提高臨床療效，具有積極意義。中風偏癱恢復是一個不斷變化的復雜過程，因此，根據中醫學辨證論治的原則，針灸的選穴亦應不斷變化。腦卒中發生后，應充分認識患者之間的個體差異，在針刺過程中根據患者的病情及舌象、脈象進行隨證加減。完整的針灸處方除了選擇相應的穴位，還包括刺灸法的選擇，針刺治療腦卒中后偏癱的“針刺量學”要求主要有針刺頻率、時間、留針與否、是否加電針、電刺激參數、針刺深淺、得氣感、針刺補瀉等一系列指標，這些尚未有明確的標準。因此，中風后痙攣性偏癱的針灸治療亟需統一規范，以便更好地提高臨床療效。

另外，越來越多的研究認為，采用以現代康復理念指導下的中西醫綜合康復療法是治療本病的最佳方案。規范化的康復治療，能夠刺激神經細胞再生以及神經細胞突觸間遞質的釋放與再攝取，從而促進大腦皮質功能重組，最終能夠較好地促進患側肢體功能的恢復[18]。按照《關于功能、殘疾和健康的國際分類》理論，人體功能障礙的評定可分為功能形態障礙、個體能力障礙和社會生活障礙3個層次[19]，無論中藥、西藥還是針灸、推拿，僅僅從改善功能形態障礙方面是遠遠不夠的，只有通過綜合性干預手段，才能更好地改善患者的功能障礙。目前，眾多學者在結合康復治療中風的過程中，多只引入康復評定方法，并未引入康復功能訓練方法[20-21]。針對中風后肢體的功能障礙，臨床中針灸醫生應嚴格界定中風偏癱所處階段，以便選用不同的針灸方案。因此，如何將康復手段與針灸有機結合，應用于臨床，進行基于Brunnstrom理論對中風偏癱分期的針灸臨床研究，是下一步的工作方向。

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