夏黎明從邪正關系論治晚期胃癌經驗

姚云祥

(安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012)

夏黎明教授是安徽中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤內科教研室主任，臨證30余年，擅長使用中醫藥配合化學治療藥物治療各種惡性腫瘤，發揮中醫藥對化學治療的減毒增效作用，臨床注重綜合運用中藥、中成藥以及口服化學治療藥物治療各種惡性腫瘤，預防腫瘤的轉移與復發?，F就夏黎明治療晚期胃癌的臨床經驗介紹如下。

1 晚期胃癌病機特點為本虛標實

胃癌屬中醫“反胃”“噎膈”“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”“積聚”等病證范疇。胃癌的病因不外乎外感六淫、情志不暢、飲食失節、勞倦內傷、久病體虛等，其發病是多種病因綜合作用的結果。外感六淫之邪侵襲，或情志不遂致肝氣郁結，或飲食失節致脾胃損傷，加上勞倦內傷或久病體虛，日久則脾胃虛弱，運化失職，津液輸布失常，停滯于內而為濕邪，聚而成痰；或因素體濕盛，又嗜食肥甘厚味，蘊濕生痰；或因憂思傷脾，脾傷則氣結，氣機阻滯，津液輸布失調，聚而為痰；或先天稟賦不足，胃氣素弱，或久病重病，或老年脾胃自衰太過，致脾胃虛弱，運化失職，濕邪內生，痰隨之聚，痰聚則瘤易生。近幾十年以來，胃癌發病率呈增高趨勢，夏黎明認為此與毒邪密切相關，特別是有機磷農藥的應用，污染了廣大農村的飲用水源，瓜果蔬菜等農產品常有農藥殘留之毒。毒邪客于脾胃，致使胃絡受損，脾胃失調，生痰致瘀，痰瘀互結，而生瘤病?？傊?，晚期胃癌臨床所見俱是全身正氣虧虛、局部痰瘀互結之象，脾胃虛為病之本，腫瘤實為病之標。

2 晚期胃癌應辨胃氣多寡施治

晚期胃癌屬于慢性疾病，出現癥狀之前大多有伏邪聚于體內，若通過體格檢查等途徑發現胃癌、平素身體狀況良好者分期相對較早，此時邪氣尚淺，正氣未傷，屬晚期胃癌胃氣未損，當以攻邪為主，中西醫結合皆可用之。晚期胃癌患者若久治無效，出現形體羸瘦，甚至大肉盡脫，形消骨立，臥床不起者，或見大便溏薄，甚至下肢嚴重水腫、大量腹水者，或見便血不止，面色白，肌膚不榮，神疲乏力，甚至生活不能自理者，或伴嚴重癌痛，不能入睡，生活質量明顯下降者，此時邪氣熾盛，正氣消殘，當屬晚期胃癌胃氣衰敗，急治以扶正法，以期挽回潰敗局面，但臨床病情大多不可逆轉，皆因病邪太盛，正氣耗傷太過，終不可復生。介于病邪漸深、胃氣初衰者，有臨床癥狀，如食少、惡心、嘔吐、乏力、梗阻感、胃脘不適、消瘦，此時應謹察病機，恰當遣方用藥，可消除邪氣而恢復正氣。辨胃氣多寡論治對晚期胃癌的預后有積極的影響，不可不察。

3 中醫辨證治療晚期胃癌

3.1 扶正法在晚期胃癌治療中的應用 晚期胃癌胃氣衰敗期，患者臨床出現一派脾胃虛弱，脾失運化，化源不充，氣血虧虛，機體失養之象。其基本病機為晚期胃癌病情遷延日久，正氣損傷，更兼化學治療藥物的毒害作用，以正虛為本，以邪實為標，正虛尤以脾胃虛弱為主。其治療以扶正為主，佐以祛邪，即“扶正所以祛邪”。治宜健脾和胃、益氣養血為主，以調理脾胃、促進康復。藥物常選太子參、麥芽、黃芪、甘草、炒山藥、炒薏苡仁、佛手、茯苓、白術、陳皮、雞內金、神曲、合歡皮、瓜蔞皮、郁金、白豆蔻、扁豆花、綠萼梅等，使胃氣得復、脾陽得健、水谷精微得以輸布，正氣旺盛，則可祛邪外出。扶正法旨在挽救殘存的胃氣，健脾和胃乃終末期胃癌的治療必選之法。另外，晚期胃癌患者病機復雜，病情輕重不一，扶正若單從脾胃虛弱論治，恐效果不佳，是以久病致腎精虧虛，元陰元陽無所化生。當以諸風藥配合補益肝腎之劑治之。風藥能升發陽氣以滋肝膽之用，令陽氣上出陰分，則可升清降濁，脾胃之氣充而正氣自足。扶正是治療晚期胃癌從始至終的關鍵，若是辨證準確，用藥恰當，能起到延緩胃癌進展的作用。

晚期胃癌常被較晚發現，發現時已經有遠處轉移而失去手術根治機會，對于失去手術機會的Ⅲ/Ⅳ期患者或者術后復發的胃癌患者，往往只能接受化學治療、姑息化學治療等治療方法。而中醫認為，化學治療主要損傷氣血，使肝腎虧損，脾胃失調，累及骨髓?；瘜W治療毒性和不良反應的出現，主要是由于癌癥患者在接受化學治療之后體內熱毒過盛，津液受傷，氣血不和，氣機損傷，脾胃受損以及肝脾失調所致。晚期胃癌患者脾胃本就虛弱，更遇苦寒有毒的化學治療藥物，則更加損傷胃氣，加重病情。夏黎明認為，治療晚期胃癌一味采用清熱解毒、破血消癥、軟堅散結甚至有毒之品，往往療效較差，因為苦寒峻毒之藥徒傷正氣，更傷脾胃，使飲食難進，化生無源，終致胃氣衰敗、氣血耗竭，而成死證。夏黎明對于應用中藥扶正法減輕化學治療的毒性和不良反應頗有心得，認為化學治療減毒應從4個方面著手。①補氣：化學治療藥物大多屬有毒之品，毒物作用于機體，必先傷人體之正氣，正氣不虛，方能挫邪之銳氣，再加上邪之所湊，其氣必虛，故補氣當為化學治療減毒之首要任務。常用太子參、黃芪、黨參等大補人體之元氣。②健脾和胃：化學治療藥物大多屬苦寒之品，寒涼傷及脾胃，脾胃本虛，運化無力，治療時常惡心嘔吐，不思飲食，甘溫行氣消積之劑健脾溫胃可減緩化學治療藥物之寒涼。常以白豆蔻、茯苓、雞內金、佛手、神曲、炒谷芽及吳茱萸等減輕化學治療的消化道反應。③滋陰：瘤毒難去，有毒之品加身，煎熬陰血，日久必營陰虧損，津液耗傷，陰虛火旺，癥見唇面枯焦，口干舌燥，手足心熱，身熱夜甚，失眠，舌紅，苔少而干，脈弦數者，此時當益氣養陰，防津脫之變，以天花粉、沙參、麥冬、石斛、玉竹、玄參、五味子、山藥等配伍行氣藥治之，則陰液可復，諸癥可除。④補腎精：化學治療藥物劑量過大、次數過多者，損及肝腎，毒入骨髓，骨髓抑制較明顯，常以黃芪、當歸、丹參、雞血藤、熟地黃、黃精、何首烏、女貞子、墨旱蓮等補益肝腎，填精益髓，方能調和氣血陰陽，使陰平陽秘。

3.2 祛邪法在晚期胃癌治療中的應用 對于晚期胃癌初期患者體力狀況較好，邪氣尚淺，正氣未傷，多屬實證，以攻為主，扶正為輔，應側重祛邪，即“祛邪所以扶正”。中藥與化學治療藥物同時使用，效果最好。根據夏黎明臨證用藥特點，晚期胃癌祛邪法可分為化痰散結、破血逐瘀、清熱解毒等。①化痰散結：晚期胃癌患者脾胃虛弱，運化失職，津液輸布失常，停滯于內而為濕邪，聚而成痰，或因素體濕盛，又嗜食肥甘厚味，蘊濕生痰，或因憂思傷脾，脾傷則氣結，氣機阻滯，津液輸布失調，聚而為痰?；狄哉阖惸?、半夏、膽南星、陳皮、竹茹等為首選。②破血逐瘀：氣滯日久則血瘀，瘀血內結，惡血不去，新血不生，痰瘀互結，僅化痰自難奏效，非用破血之品不能勝之。瘀滯較重者可用桃仁、紅花、三棱、莪術、三七粉(沖)等。三七粉尚有止血而不留瘀、化瘀而不傷正的優點。三棱、莪術亦是破血逐瘀而不傷正氣的佳品，可長期應用。③清熱解毒：過食辛辣肥甘厚味，積熱于胃，日久氣機不暢而化熱，胃中積熱動擾胃氣則反胃，熱久傷陰，必使陰虛火旺，治以清熱解毒之劑，熱解邪去而正自安，清熱祛邪的藥物常選半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、急性子、山慈菇、山豆根、徐長卿等。現代藥理學研究證明，以上幾味藥物均有明顯的抗腫瘤作用，白花蛇舌草、蒲公英、徐長卿等還有激發機體免疫功能的作用[1-4]。夏黎明根據患者病情、分期以及體質情況，辨證論治，因人、因時、因地制宜，以達到增強療效、減少不良反應的作用。清熱解毒中藥半枝蓮與白花蛇舌草的抗癌效果較好，常相須為用且用量宜大，常用至30 g，配合有小毒的山慈菇、急性子等，有毒中藥用量一般較小，常為6～10 g，以有效而不傷正氣為宜。

3.3 扶正與祛邪并舉法在晚期胃癌治療中的應用 晚期胃癌患者多在胃氣衰敗與胃氣未損之間，此期患者邪氣漸深，正氣耗損，屬于虛實夾雜之證，正邪“勢均力敵”，應攻補兼施并重。夏黎明認為，胃癌患者體內腫瘤細胞的發生根本病因在于“機體失衡”，在診療思路上，分別以扶正、祛邪、扶正與祛邪并舉為主要思想，辨證論治，臨證加減，使“失衡”轉變為“平衡”，達到治療效果。扶正是基礎，祛邪包括胃癌的分期、惡性程度、患者的體質等，根據患者自身狀態，選擇祛邪方式及用藥程度，維持機體自身平衡，使人與腫瘤和諧，達到“人瘤共存”。夏黎明強調，晚期胃癌患者若是整體陰陽平衡失調突出者，不從整體調治，只著眼于局部治療，往往無效，應從整體調治入手，改善患者全身反應狀態，從而對局部瘤體病變產生良好影響。以往是以腫瘤縮小作為療效判定標準，而夏黎明則認為延長患者生存期，提高生活質量才是晚期胃癌治療的根本目的，所以遣方用藥中注重綜合運用扶正、祛邪之法，并隨癥加減，調理陰陽，以達到治療目的。

4 辨證用藥思路

辨證用藥思路主要從疏肝理氣、化痰逐瘀、補益脾腎、養胃陰方面入手，并重視治療胃癌的主要伴隨癥狀。治療晚期胃癌首重疏肝理氣，常選用一些疏調氣機之藥，如枳殼、木香、佛手、川楝子、郁金、陳皮，理氣藥多為香燥之物，易傷胃陰，當與滋陰藥同用。其次，化痰逐瘀并重，化痰以浙貝母、半夏、膽南星、陳皮、竹茹等，逐瘀以三棱、莪術、石見穿、乳香、沒藥等。再次，重視補益脾腎，補益脾胃常以異功散、六君子湯、參苓白術散加減應用為主，補腎當以六味地黃丸合二至丸加減為主。應重視養胃陰，養胃陰常用天花粉、麥冬、天冬、沙參、石斛、玉竹等，尤其是舌紅有裂紋者，天花粉常用至30 g。應重視治療胃癌并發癥胃出血，癌瘤侵及血脈，脈絡受損，血不循經，上行則嘔血，下行則便血，一旦出血，病情危篤，急則治其標，當以止血為先，常用地榆炭、藕節炭、血余炭、側柏炭、仙鶴草、白及等養陰止血；慢性出血合并貧血者，當標本兼治，常以黃芪、當歸、阿膠、雞血藤等大補氣血，同時添加少許止血藥，如仙鶴草配伍藕節炭收效較好。夏黎明認為，晚期胃癌慢性失血較多，用藥應時刻不忘配伍少量止血藥，做到未病先防。其用藥尚重視根據癌癥患者突出的伴隨癥狀、體征施以相應加減。如惡心嘔吐、噯氣者則加代赭石、旋覆花、姜半夏、生姜等；食欲減退者加焦山楂、神曲、雞內金、砂仁、炒谷芽、炒麥芽等；泛酸甚者加烏賊骨、煅瓦楞子等；胃痛甚者加延胡索、姜黃、郁金、乳香、沒藥等；便秘者加火麻仁、柏子仁、郁李仁等；久泄久痢者加黃連、赤石脂等；夜眠欠佳者加龍骨、牡蠣、酸棗仁、遠志、首烏藤、茯神等。

5 驗案舉隅

夏某，女，76歲，2015年8月出現胃脘部不適，無胃脘痛、明顯反酸、惡心、嘔吐，時有黑便，體質量下降不明顯。就診于某縣醫院，胃鏡提示賁門胃體5.0 cm不規則潰瘍，表面覆蓋有厚黃苔及污穢物，潰瘍向四周浸潤，周圍黏膜隆起增生，呈結節樣改變。活組織病理檢查提示(賁門)黏膜重度慢性淺表性炎癥。2015年9月，因進食過快出現食后梗阻感及嘔吐，轉入安徽中醫藥大學第一附屬醫院，復查胃鏡，病理檢查提示(胃底)低分化腺癌?？紤]到患者高齡，不宜行手術治療。2015年12月25日始口服替吉奧，每次40 mg，每日2次，共21 d。2016年1月15日首次求診于夏黎明，患者胃脘脹滿、隱痛，納差，噯氣，乏力，只能少量進食流質，形體消瘦，時有少量黑便，小便正常，舌淡，苔厚膩，脈沉滑。中醫診斷為“胃積”，證屬脾胃虛弱、痰氣交阻。治以健脾和胃扶正為主，理氣化痰祛邪為輔，予少量止血藥對癥治療。擬方：半枝蓮、急性子、徐長卿、黃芪、血余炭、小薊各15 g，甘草12 g，太子參、雞內金、側柏炭、旋覆花、浙貝母、陳皮、佛手各10 g。14劑，水煎服。2016年1月30日二診。訴無噯氣，食欲增加，梗阻感仍有，但疼痛減輕，體力增加，舌淡紅，苔薄膩，脈沉。因患者久病，加之年高，肝腎不足，宜在健脾和胃基礎上兼補肝腎，故調整處方：黃芪25 g，桑椹、合歡皮、半枝蓮各15 g，甘草12 g，白豆蔻、熟地黃、生地黃、佛手、小薊、白及、瓜蔞皮、側柏炭各10 g。14劑，水煎服，每日1劑。2016年2月15日三診。諸癥減輕，守上方稍加減，繼進30劑。2016年3月18日四診。患者病情穩定，進食尚可，梗阻感明顯減輕，舌淡紅，苔薄白潤，脈細。去生地黃、合歡皮、白豆蔻，加旋覆花、豬苓、茯苓、膽南星各10 g，煅牡蠣20 g；同時加服復方守宮散5 g，每日2次。此后，患者病情穩定，未再出現黑便，體力改善明顯，生活完全自理?；颊咭恢币员痉綖橹?，隨癥加減，按醫囑定期復診，狀況良好。

按 該例患者為高齡晚期腫瘤，一度誤診，西醫認為不宜手術，全身標準劑量化學治療藥物亦不能耐受。夏黎明著眼于其脾胃虛弱及痰氣交阻，痰為病之本，本虛標實，以扶正健脾助運，理氣化痰，佐以抗腫瘤，整個治療過程攻補兼施并重，達到延長生存期、提高生存質量、帶瘤生存的良好效果。

6 總結

夏黎明治療晚期胃癌的思路基本從3個方面著手，即扶正為基礎，祛邪為輔助，隨癥加減。健脾和胃益氣是根本大法，用藥略有不同但異曲同工；祛邪從痰、瘀、毒3個方面審證求因，祛邪亦是扶正。根據患者的突出癥狀施以相應的治療，本著“急則治其標”的原則，減輕疾病對患者的負面影響，增強患者戰勝疾病的信心和對醫生的信賴。夏黎明用中藥治療晚期胃癌從整體觀念出發，三因制宜，既調臟腑經絡，又調氣血陰陽，扶正、抗腫瘤兼施，臨床療效顯著，達到晚期胃癌患者治療的最終目標，即延長患者生存期，提高生活質量。

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