中重度吸入性損傷的治療進展

郝擎宇，葛乃航，徐建，張林林，溫從吉，嚴曉鷗

(鹽城市第一人民醫院燒傷整形科，江蘇 鹽城 224001)

吸入性損傷是熱力、煙霧或化學物質吸入呼吸道，引起鼻咽部、氣管、支氣管甚至肺實質的損傷，可導致肺功能衰竭，增加燒傷患者病死率[1]。近年來，吸入性損傷的發病率增高，究其原因：(1)吸入性損傷診斷技術的進步，尤其是目前支氣管鏡的運用，使吸入性損傷的早期診出率極大提高；(2)現代人群生活密集，各種化學合成物隨處可見，一旦發生火災，很容易造成煙霧、顆粒吸入性損傷，使吸入性損傷實際發病率上升。如何有效地救治吸入性損傷患者，是燒傷救治的重點之一[2]。

1 一般治療

1.1氧療燒傷現場，大量物體燃燒造成氧氣濃度急降而一氧化碳(CO)濃度驟升，患者極易發生低氧血癥和CO中毒，嚴重威脅生命。因此，吸入性損傷患者早期應立即給予吸氧治療。吸氧及高壓氧療具有糾正機體低氧血癥和CO中毒，改善患者氧供的重要作用，是救治CO中毒的首選方法[3]。對于單純低氧血癥患者，早期給予中等濃度氧氣吸入即可改善。而對于伴有CO中毒的患者，有學者認為應迅速吸入高濃度氧甚至純氧，可加速碳氧血紅蛋白(COHb)的解離從而糾正低氧血癥[4]，但應注意給氧時間，預防氧中毒。目前對CO中毒糾正效果較好的是高壓氧療法，可快速降低COHb濃度糾正CO中毒，但高壓氧療法臨床對照研究的數據不夠充分，且患者在高壓氧艙中缺乏有效地監測和處理措施，尚不能臨床推廣，其治療療效尚需進一步明確。

對于重度吸入性損傷患者的救治，機械通氣尤為重要。吸入性損傷患者在吸氧狀態下呼吸頻率持續大于每分鐘30次，血氧飽和度持續不升的患者，應考慮輔助機械通氣，以改善機體缺氧狀態。目前，機械通氣模式多種多樣，尚未明確哪種通氣模式明顯占優。傳統通氣模式多為大潮氣量方式，雖能有效改善機體氧合，但大潮氣量通氣可能會導致呼吸機相關性肺損傷發生[5]。近年來，肺保護性機械通氣模式備受關注，許多學者[6-7]研究發現，高頻振蕩通氣聯合呼氣末正壓遞增法能夠改善吸入性損傷犬的肺組織損傷，改善通氣功能，是目前治療吸入性損傷較適當的通氣模式。國外學者報道了體外膜肺氧合(ECMO)的治療方式[8-9]，通過人工肺代替或部分代替損傷的肺組織進行氣體交換，采用血泵輔助循環，即體外心肺支持。但此研究收集的數據及病例有限，具體作用有待于進一步證實。

1.2開放氣道中重度吸入性損傷發生后，上呼吸道梗阻是吸入性損傷患者早期死亡的主要原因[10]，有效的保持氣道通暢非常重要。吸入的熱氣會導致呼吸道黏膜充血、水腫、炎性滲出等，極易造成呼吸道阻塞，同時燒傷現場吸入的化學煙霧顆粒會直接損傷肺泡，造成肺換氣功能障礙。且多數吸入性損傷患者合并面頸部燒傷，頸部環形創面很快水腫，擠壓氣道，引起呼吸困難。因此，對于懷疑有中重度吸入性損傷患者，早期預防性行氣管切開，可改善組織器官供氧，有效減輕組織器官的缺血缺氧性損傷，減少多器官功能障礙的發生。對于早期難以確診的患者，可以借助支氣管鏡觀察氣道損傷情況，確定病情。

1.3支氣管鏡的應用支氣管鏡的出現，給呼吸道危重患者的診斷和救治帶來了極大便利。對于吸入性損傷患者，運用支氣管鏡，不僅可以直接觀察呼吸道黏膜甚至肺段支氣管的損傷程度，迅速確定患者病情，采取有效治療措施，而且在支氣管鏡直視下，運用活檢鉗可以準確鉗取呼吸道內殘留的化學煙霧顆粒、黏稠分泌物、脫落上皮等，大大減輕呼吸道梗阻情況[11]；另外，通過支氣管鏡還可取呼吸道深處分泌物進行細菌培養，進行局部給藥。吳抽浪等[12]認為吸入性損傷患者在機械通氣的基礎上，早期運用纖支鏡進行氣道灌洗，療效較好。同時，纖支鏡檢查對判斷患者預后也具有指導意義[13-14]。

1.4燒傷創面處理吸入性損傷患者，往往合并面頸部燒傷甚至全身大面積燒傷，燒傷創面是細菌良好的培養基，極易滋生細菌，應積極清除口、鼻部存留的異物，及時清洗創面，外用抗菌藥物涂抹包扎。燒傷創面造成機體高代謝狀態，使機體抵抗力降低，不利于患者恢復，故應加強營養補給，必要時補充白蛋白。創面極易滋生細菌，且面頸部的創面靠近氣管切開部位，若不及時處理可能造成肺部感染。有學者指出加強燒傷創面病原菌和藥敏監測，及早清創和營養支持，是控制創面感染的有效措施[15]。因此，應及時清除創面壞死組織，可選用合適生物敷料封閉創面，減少體液流失，合理應用抗生素，降低感染風險。

2 特殊藥物治療

2.1糖皮質激素類藥物吸入性損傷發生后，煙霧顆粒的吸入可引起體內各種炎癥細胞活化、激活，繼而引發全身炎癥反應綜合征。糖皮質激素可有效抑制非感染類型的炎癥反應，早期、小劑量、短程應用糖皮質激素可預防全身炎癥反應綜合征[16]。早期靜脈應用糖皮質激素能夠緩解吸入性損傷患者的病情，但是激素過度使用會引起糖代謝異常、機會性感染、膿毒癥等不良反應，這也限制了其臨床應用[17]。因此，對于糖皮質激素，我們不建議常規使用，可在患者并發支氣管痙攣和肺水腫時考慮大劑量短程給藥，且要根據患者的具體情況用藥。

2.2表皮生長因子熱力吸入會導致呼吸道黏膜甚至肺實質損傷，引起呼吸功能障礙，嚴重的將造成臟器功能衰竭，因此加快修復受損氣道組織是救治的關鍵之一。表皮生長因子可干預細胞分化，具有加速組織創傷修復和再生的作用[18]，它能夠促進上皮細胞增殖分化，促進呼吸道黏膜損傷的修復。學者們[19]通過大鼠實驗證實，外源性生長因子可抑制肺水腫和氣道炎癥反應，加速上皮細胞增殖修復，快速恢復上皮形態和功能的完整性。蔡浩等[20]研究認為，表皮生長因子是治療吸入性損傷安全、有效的藥物，能顯著地修復上皮細胞，減輕肺水腫。

2.3肺泡表面活性物質(PS)替代治療肺損傷會導致PS急劇減少，引起肺泡萎縮、肺功能下降，同時因炎癥滲出的蛋白成分會降低PS活性[21]，使PS進一步減少，加重肺損傷，形成惡性循環。外源性PS的應用近年來備受關注，PS在治療新生兒呼吸窘迫綜合征方面已取得成功，能夠明顯改善肺通氣功能，提高肺順應性。也有報道稱中重度吸入性損傷患者及時補充PS能夠明顯改善肺功能，防止肺水腫及呼吸衰竭的發生，降低病死率[22]。目前，外源性PS給藥方式主要有氣道內滴入、霧化吸入和支氣管鏡氣道內注入等，但各有優缺點，具體給藥劑量、給藥方法的選取仍需進一步探討，以達到更好的治療效果[23]。

2.4抗氧化劑氧自由基在吸入性肺損傷中的研究越來越受到重視。煙霧中含有很多強氧化劑，在吸入損傷后，大量氧自由基產生從而造成肺部氧化失衡，加重肺部損傷，形成呼吸功能障礙。抗氧化劑不僅可以清除多余的氧化劑，減輕氧化應激，而且可以促進損傷組織的修復[24]?？寡趸瘎┑膽每赏ㄟ^清除肺部氧自由基，調節氧化失衡狀態，保護肺功能。 研究發現[25]，用N-乙酰半胱氨酸(NAC)對吸入損傷的動物進行肺泡灌洗，發現灌洗液中的白細胞減少，肺組織中過氧化物酶活性明顯降低，證明 NAC能夠改善吸入性損傷后肺部氧化應激狀態。目前，很多抗氧化劑處于動物實驗階段，尚未進行臨床應用，其具體效應有待于進一步研究。

2.5骨髓間充質干細胞(BMSC) BMSC具有自我更新和多向分化的能力，并分泌多種生長因子及免疫調節因子，有抗炎及免疫調節的功能，對抑制肺部炎癥反應，修復損傷肺組織，促進肺功能恢復幫助很大[26]。且動物實驗發現[27]，BMCS能夠逆濃度梯度聚集至肺部炎癥區域和肺損傷部位，減輕炎癥反應及肺水腫，改善呼吸功能。實驗證實[28]，BMSC可分化成肺泡I型、Ⅱ型上皮細胞和肺血管內皮細胞，參與肺損傷修復過程。朱峰、郭光華[29]研究發現，BMSC能主動歸巢至急性肺損傷(ALI)或吸入性肺損傷部位并通過分化參與損傷組織修復及控制炎癥反應，但BMSC尚處于動物實驗階段，未見臨床報道，其應用前景值得期待，且會成為日后分子學及基因治療肺損傷的研究新方向。

3 其他治療

中重度吸入性損傷患者傷后數小時即可發生感染，感染進一步發展可并發膿毒血癥并危及生命，預防及控制感染至關重要。氣管切開將增加感染風險，因感染造成的多器官臟器功能障礙極大地威脅了患者生命。及時合理應用抗生素是預防和控制感染不可或缺的重要措施。早期預防性應用廣譜抗生素，同時根據細菌培養及藥敏結果更改抗生素，必要時根據需要選擇局部給藥方式，可將抗生素注入氣道。黃曉元[30]認為，早期預防應用抗生素應根據病區細菌流行病學調查及藥敏變化做出選擇。

吸入性損傷后氣道分泌物增多，患者咳痰困難，容易阻塞氣道。霧化吸入不但稀釋痰液及分泌物、濕化氣道，在霧化液中加入相應的藥物還可起到治療作用。吸入性損傷患者霧化吸入呋塞米后能有效改善支氣管痙攣，而且無明顯的不良反應[31]。霧化液中加入重組人表皮生長因子，可促進損傷的氣道黏膜修復，防止肺不張和肺萎陷。霧化配合及時吸痰應常規應用于吸入性損傷患者。

近幾年，新治療方法及思路不斷被提出，但總體治愈率并未提高。究其原因，中重度吸入性損傷發病機制及病理生理過程極其復雜，毒煙霧及顆粒吸入、肺部氧化應激、缺氧及CO中毒、熱力灼傷呼吸道、休克及感染等造成的多器官臟器功能障礙等是治療困難的主要原因。新型藥物及治療方案多處于研究階段，尚未應用于臨床。如何有效的進行氣道管理，改善肺功能，抑制肺部炎癥反應及氧化應激，控制感染是治療的關鍵。相信隨著研究的繼續深入，中重度吸入性損傷的救治成功率將會不斷提升。