子宮惡性血管周上皮樣細胞腫瘤1例并文獻復習

楊姍姍，王輝

重慶醫科大學附屬第一醫院婦科，重慶 400010

血管周上皮樣細胞腫瘤（perivascular epithelioid cell carcinoma，PEComa）由 Zamboni等[1]于 1996年首先命名。目前國內外有關子宮PEComa的報道僅有幾十例。子宮PEComa多發于子宮體漿膜下，少數發生于宮頸及黏膜下，大多為孤立性腫瘤，個別多發；發病年齡跨度較大，但多發生于中老年人；臨床表現各異，常常由B超檢查診斷為平滑肌腫瘤。子宮PEComa易破裂、出血，引起腹腔積血，甚至失血性休克。本研究結合臨床中發現的1例子宮惡性PEComa患者的病歷資料，復習相關文獻。

1 病歷資料

1.1 病史

患者女，51歲，絕經3年，以“絕經3年，體檢發現盆腔包塊2年余”入院?；颊?年前于體檢時發現左附件混合性包塊（大小約3.5 cm×2.7 cm），考慮來源于卵巢。1個多月前，門診復查B超示：左附件區混合性包塊（77 mm×65 mm），未見血流信號。查體：左側附件區可捫及8 cm×7 cm×7 cm腫塊，質偏實，邊界欠清，欠活動。入院后行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃+增強掃描示：左側附件區囊實性占位（大小約6.0 cm×4.1 cm），伴實性成分中度均勻強化，考慮附件來源的腫瘤性病變。入院查糖類抗原125（carbohydrate antigen，CA125）、人附睪蛋白 4（human epididymis protein 4，HE4）等指標均處于正常范圍。與患者及家屬溝通，建議治療方案為全子宮+雙側附件切除術或患側附件切除術?；颊弑Ａ糇訉m意愿強烈，要求行腹腔鏡下患側附件切除術。

1.2 術中情況

盆腔內見鮮紅色游離積血約100 ml。子宮后壁及盆底直腸間可見大小約7 cm×6 cm×6 cm的質脆包塊，包塊表面粗糙，廣泛滲血，部分囊性，部分實性，與左側宮角、左側盆壁、闊韌帶后葉均粘連，包塊自子宮后壁長出，雙側卵巢、輸卵管外觀均未見明顯異常。分離過程中包塊出血明顯，質地極脆，完整切除包塊。術中冰凍病理結果示：盆腔短梭形細胞腫瘤，性質及類型待石蠟及免疫組化進一步分析。術中與家屬反復溝通病情，其堅決要求等待石蠟切片結果，暫不切除子宮及附件，遂僅行盆腔腫瘤切除術。

1.3 術后石蠟病理結果

大體見灰褐色碎軟組織一堆，7.5 cm×7.0 cm×1.5 cm，切面灰白、灰褐色，間雜棕黃色，多彩狀，質軟。病理診斷：盆腔梭形及卵圓形細胞腫瘤，細胞中等異型，部分細胞質透亮，部分嗜酸性，見壞死及核分裂象，結合臨床、形態及免疫組化考慮惡性PEComa。免疫組化結果：CK（-），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（弱+），CK7（-），CK20（-），波形蛋白（vimentin）（+），S100（-），抑制素α（inhibin α）（-），平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）灶（+），CD117（+），DOG1（-），CD34（-），melan-A（+），結蛋白（desmin）（-），HBM45（+），雌激素受體（estrogen receptor，ER）（-），孕激素受體（progesterone receptor，PR）（-），Ki-67（10%+）。

1.4 術后治療及隨訪

患者系惡性腫瘤，告知病情后返院行后續治療，針對患者病情，告知患者及家屬后續治療方案（行經腹全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，或試行紫杉醇化療，或口服血管生成抑制劑阿帕替尼）后，患者選擇行經腹全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術。剖腹探查見：子宮后壁與直腸表面廣泛片狀致密粘連，左附件區見一約4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm的質脆病灶，血供極其豐富，與左側盆壁、盆底、乙狀結腸、直腸及輸尿管致密粘連，未見明顯卵巢、輸卵管結構。子宮前壁與膀胱粘連。右卵巢及右側輸卵管外觀未見明顯異常。術中檢查盆腔創面見直腸淺表面有一大小約3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm的質脆病灶，剝除病灶后見直腸表面漿肌層粗糙。術后病理檢查示：子宮體漿膜惡性PEComa。左宮旁見腫瘤累及；右宮旁、盆腔淋巴結等未見腫瘤累及；直腸表面病灶平滑肌、纖維、血管增生。子宮體漿膜免疫組化結果：vimentin（+），melan-A（+），HBM45（+），CD99（+），CD31（-），S100（-），EMA（-），CK（-），DOG1（-），CD10（-），Ki-67（10%+），STAT6（-）。術后取石蠟組織及血細胞于天津華大醫學檢驗所進行基因檢測示：TSC2基因變異，無相關靶向藥物推薦。術后未行特殊治療?；颊咝g后隨訪7個月，未見明顯復發或轉移征象。

2 討論

2.1 子宮PEComa的病理學特征

肉眼觀：腫瘤直徑為4～30 cm，切面灰白、灰黃、灰褐色或棕黃色，可伴出血、囊性變及壞死，質多脆。

鏡下形態特征：上皮樣腫瘤細胞沿血管周圍呈巢狀或片狀排列，細胞呈梭形或卵圓形，細胞質呈嗜酸性或透明。細胞異型性較明顯。核分裂象常見，多者可達15/10 HPF，也有少數病例無核分裂象[2-3]。

免疫組化特征：PEComa最突出的免疫組化特征為聯合表達肌源性標志物和黑色素生成標志，肌源性標志物主要包括SMA、肌動蛋白（actin）和desmin，黑色素生成標志包括HMB45、melan-A和MITF。其中HMB45對PEComa的診斷具有重要意義，絕大部分PEComa患者的HMB45為陽性，但有部分病例僅散在的單個細胞質陽性。melan-A、SMA大部分陽性，desmin部分陽性[4]。

2.2 子宮PEComa的診斷標準

根據上述臨床特征及病理學特征，子宮PEComa大多可初步診斷。目前對于良惡性子宮PEComa的診斷尚無明確的鑒別標準，但Folpe等[5]按照危險程度將其分為“良性”“惡性潛能未定”“惡性”，獲得了大多數學者的認可。惡性潛能未定者應具備以下至少一個特征：①腫瘤直徑＞5 cm；②核異型性；③具有多核瘤巨細胞。惡性PEComa應具備以下的兩個或兩個以上特征：①腫瘤呈浸潤性生長；②腫瘤直徑＞5 cm；③核分裂象≥1/50 HFP；④出現壞死或脈管浸潤；⑤具有高級別的細胞核和富于細胞。缺乏上述所有惡性特征者傾向于良性[6]。此外，Zhang等[7]研究報道，Ki-67增殖指數對于良惡性子宮PEComa的診斷可能具有參考意義，Ki-67＞5%即可能出現腫瘤轉移。另有研究報道，子宮惡性PEComa最重要的診斷指標是凝固性壞死[8]。

2.3 子宮PEComa的治療及預后

對于子宮惡性PEComa至今沒有一致公認且療效確切的治療方案，目前多采用手術治療。完整切除腫瘤是目前比較公認的較直接有效的治療手段，但手術范圍尚未有統一的定論。輔助治療的作用尚不清楚，目前大多數學者認為子宮惡性PEComa對化療、放療不敏感，且方案不明確[9]。但也有相關文獻報道，靶向藥物治療有一定療效，如Wagner等[10]、Italiano等[11]報道應用雷帕霉素靶蛋白抑制劑治療子宮惡性PEComas具有一定的療效。

子宮PEComa的預后與其組織學表現密切相關，子宮良性PEComa的生物學行為良好，手術完整切除后預后良好。但子宮惡性PEComa易出現復發和轉移，預后較差。復發及轉移多發生于術后3年內，死亡多發生于復發后1～3年，最常見的轉移部位為肺部和盆腔。患者應定期復查盆腔彩超，必要時行核醫學顯像及胸部計算機體層攝影。Rakheja等[12]報道，正電子發射計算機體層顯像儀用于監測惡性PEComa的骨轉移具有較高的靈敏度。

目前有關子宮PEComa的臨床病例及報道均極少，規范的良惡性診斷標準及診療方案的制定尚需積累更多的病例及經驗。目前的治療方案一般需結合患者的年齡、臨床表現、病理特點、患者意愿等綜合制定。由于其生物學行為尚不明確，預后難以估計，臨床工作中需對患者進行長期隨訪觀察。