傳統醫學“整體觀”在膿毒癥診治中的運用及拓展

胡路明，吳俊林，吳建鵬

(廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

我國傳統醫學雖無“膿毒癥”之名而在中醫經典醫著卻無處不見其實，《傷寒論》可以被認為是一部膿毒癥、嚴重膿毒癥發生、發展、演化和治療的專著； 中西醫治療膿毒癥有“四證四法”、“菌毒并治”、“細菌、內毒素、炎性介質并治”等思路。目前關于膿毒癥診療的中西醫研究多集中在辨證論治、治未病、綜合療法以及集束化治療等方面，李春盛[1]提出，采用中醫中藥整體觀的治療觀點，把膿毒癥當作一個整體，正確處理好局部(感染灶)與整體關系、致病因子與機體抵抗力的關系，對拓展膿毒癥診治的新方法很有幫助。

1 傳統醫學的“整體觀”

主要包括兩大方面的內容:人體是一個有機的整體;人與自然界的統一性。分而論之，首先，人自身是一個整體,這表現在形體上的整體性：五臟(心、肝、脾、肺、腎)、六腑(膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦)、形體(筋、脈、肉、皮、骨)、官竅(目、舌、口、鼻、耳、前陰、后陰)在結構上彼此銜接、溝通，還表現在身心/形神的一體性：正所謂“陰陽離決，精神乃絕”，“形者神之質(實體)，神者形之用(作用)”。其次，人與自然界是一個統一整體，廣義自然界包括自然環境和社會環境；自然環境異常引發軀體疾病，社會環境異常導致心理疾病，而心與身的疾病又可相互傳導。由以上兩大方面又延伸出中醫在診治疾病方面的整體性，國醫大師孫光榮教授總結出中醫臨證的四大核心理念，包括整體觀、未病觀、制宜觀、中和觀，并視整體觀為中醫臨證的四大核心之首[2]。

2 傳統醫學的整體觀在膿毒癥治療中的運用

2.1從整體角度辨病因病機近年來對膿毒癥病機的認識亦多集中在邪實與毒瘀方面。劉清泉[3]認為膿毒癥的基本病機是正虛毒損、絡脈瘀滯。從膿毒癥發生發展的臨床特征來看，“邪毒熾盛，正氣已虛”是其關鍵。《內經 》云 “正氣存內 ，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。正虛是膿毒癥發病的根本。因而筆者認為膿毒癥本質上屬于內傷基礎上的外感病證；依據：從整體觀的角度來看，一是膿毒癥的病因無非是外因(外邪入侵)和內因(正氣不足)；二是最新版膿毒癥定義也包括了兩大要素：外感病史(感染)和內傷基礎(器官功能障礙)，而且強調“器官功能障礙”是膿毒癥的核心之一。

2.2從整體角度辨證論治整體觀是中醫基礎理論的核心,是辨證施治的指導思想；膿毒癥往往虛實夾雜，單純的補虛法或祛邪法難以奏效，臨床須從整體觀出發對膿毒癥辨證論治，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以下試舉兩例進行論述。

2.2.1既病防變，祛邪兼扶正 首先，膿毒癥病機復雜，救治困難，從疾病演變的整體觀角度來看，除了未病先防，既病防變及愈后防復也很關鍵。素問·四氣調神大論》曰: “是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?”《素問·陰陽應象大論》曰: “故邪風之至，疾如風雨，故善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”均強調要發現疾病于萌芽，早期治療極為重要，對于膿毒癥的防治更是如此，二次打擊所引發的炎癥反應性失控可導致致命性多器官功能損害(MODS)從而明顯增加死亡率；筆者認為除了常規的益氣扶正等預防措施外，還應該進行系統評估，總結出膿毒癥的高危因素并加以分級從而為臨床預防膿毒癥提供切實可行的方案。

其次，膿毒癥病因主要包括正氣不足和毒邪內蘊兩大方面，而人體內、外毒邪密不可分，扶正祛邪勢在必行，祛邪的方式則根據具體情況因勢利導；膿毒癥始于正氣不足，高熱階段必然耗損正氣，甚則陽氣耗散，虛陽外越，陰陽不相順接而厥脫(感染性休克)；正所謂“無形之氣所當急顧”，因此早期除清熱解毒外溫陽益氣極為關鍵。可予黃連解毒湯合參附湯為基礎方加減，并靜脈泵入參附注射液、生脈注射液等。

2.2.2宣肺通腑，提壺需揭蓋 膿毒癥屬于中醫學“溫病”[4]范疇，而肺為開放性器官，與外界時刻相通，《溫熱論》曰: “溫邪上受，首先犯肺”，溫病的傳變首先經由肺；臨床上由肺部感染所致的膿毒癥或者膿毒癥合并肺功能障礙確實十分常見，需要從整體觀出發辨外感與內傷分而治之；在中醫整體觀中，肺與大腸相表里，即使患者沒有合并肺部感染跡象或肺功能障礙，宣肺以通腑，提壺先揭蓋也是勢在必行的。胃腸道絕不僅僅是消化器官，同時也是一免疫器官，作為體內最大的“儲菌庫”和“內毒素庫”，參與著危重癥病理生理過程[5]；眾所周知，胃腸道是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征的始動器官、樞紐器官和靶器官；筆者在臨證中發現，當膿毒癥發生時，及時予以宣肺以通腑往往比單純的通腑瀉下效果明顯；宣肺通腑在西醫角度可以減少腸道菌群/內毒素移位所致的內源性感染，在中醫角度還可以急下存陰，溫病大師葉天士即告誡“留得一分陰液，便存得一分生機”，其深刻認識到陰液在溫熱病治療中的重要性；可予承氣類基礎方加用麻黃、桔梗、杏仁、桑葉煎湯予之；至于中醫的宣肺治法與機械通氣之間的關系尚待進一步研究。既然胃腸道在膿毒癥的病程演變中發揮如此關鍵的作用，那么，從整體觀治未病角度，在膿毒癥初起除了盡早腸內營養外，是否也應該常規予以宣肺通腑而不宜以大便遲遲未行或腸鳴音減弱/消失為通腑指征？

3 傳統醫學整體觀拓展運用

3.1中西醫結合整體觀中醫學經過幾千年的積累，大浪淘沙，可謂是中國乃至世界人民的醫學寶庫，西醫學是近現代迅猛發展起來的優秀醫學體系，膿毒癥之所以成為世界性難題同樣可見西醫的瓶頸所在；中醫歷史在我國源遠流長，理當充分發揮中醫藥優勢，除痰熱清注射液、血必凈注射液、參附注射液、參麥注射液等中成藥之外，積極發揮以中醫整體觀為基礎的治未病、辨證論治等診療思維；將中醫的四診與西醫的生化及物理檢查有機結合是整體觀的體現；將中醫湯藥飼喂/灌腸、針灸、局部/穴位煨敷及注射等治療與西醫的抗生素及機械通氣、腎臟替代療法等器官功能支持有機地結合起來當然也是在治療膿毒癥方面中醫整體觀的體現，惋惜的是不少非中醫醫院并未如此實施。謝東平等[6]從中西醫結合整體觀角度提出膿毒癥中醫集束化治療的設想，可以解決循證醫學要求的普遍適用性與中醫辨證論治之間的矛盾，對開展中醫循證醫學研究具有啟示作用。

3.2醫-護-患整體觀從整體角度，疾病的診治應該包括醫生、護士、患者三大主體，其中護理的意義不容忽視，護士絕不只是醫囑的實施者，護士在患者的診療管理中發揮了極大的作用；中醫護理,歷來就是醫護同源,即在同一理論體系整體觀和辨證論治的理論指導下進行,強調有病須“三分治,七分養”,其“養”屬于護理的范疇。整體觀念，辨證施護是中醫護理的基本特點；護士應當通過四診合參，辨清疾病的病因、性質、部位、病機及邪正盛衰等情況,從而辨別出疾病屬于何證候,根據急則護其標、緩則護其本和標本兼護的原則,因人、因時、因地予以護理。膿毒癥始于正氣不足，發于感染，而感染源與護理措施密切相關，可見護理地位非同小可。

3.3患者-病原-抗感染藥物整體觀當懷疑膿毒癥時，經驗性抗感染往往是必由之路，如何選擇抗感染藥物可謂是仁者見仁智者見智；我們可以運用整體觀思維來予以分析，患者與環境是一個整體，首先考慮的是什么樣的患者，其次考慮是在怎樣的環境下感染，最后根據患者所處環境的病原譜以及不同病原體感染后的臨床特征就可以分析出大致的病原體范圍以判定應該使用什么類型的藥物。然后從整體觀根據患者用藥后臨床表現、實驗室(如藥敏結果)及物理檢查決定抗感染藥物是否需要調整及如何調整。

3.4時間-空間整體觀傳統醫學的整體觀定義強調了人和環境，事實上時間也是一個非常重要的因素，而且與人和環境的關系密不可分，對于膿毒癥初發選擇抗感染藥物時，在判定患者屬于社區感染、醫院感染還是養老院感染，以及是否呼吸機/血流相關性感染等情況時，48 h就是一個分水嶺。時空整體觀也是中醫的一大特色[7]，《黃帝內經》云: “不知年之所加,氣之盛衰,虛實之所起,不可以為工矣”。

4 結語

膿毒癥最新定義為合并感染與器官功能障礙的一種綜合征，但尚未發現與其相關的特異性細胞改變及特異的生物標志物，感染的確診存在難度，鑒別診斷也存在難度；膿毒癥治療是一個很復雜的問題，絕不是單純的抗感染、清除病原微生物、器官功能支持或針對某種物質進行抗體治療所能解決的。這種“單純的軍事觀點”或“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的臨床治療思路已給我們深刻的教訓。如果想在膿毒癥治療方面有所作為或突破，就需要新思維：從整體觀的角度，借助現代醫學新技術、新方法和新藥物，結合我國傳統醫學中獨有的辨證論治、治未病、同病異治、異病同治、扶正祛邪、個體化治療等哲學思維方法加以拓展運用，兩者相輔相成相得益彰從而避免“只見樹木不見森林”所帶來的種種弊端。西醫集束化合并中醫集束化診療方案可能是將來膿毒癥治療的一個新途徑。