子宮脈管內平滑肌瘤的臨床診治分析

劉兆董，林丹玫，衣歡

(福建省婦幼保健院、福建醫科大學附屬醫院婦產科，福建 福州 350001)

子宮脈管內平滑肌瘤是子宮平滑肌瘤中的特殊類型，因淋巴管和靜脈均可受累，又稱為子宮靜脈內平滑肌瘤[1]。雖然組織學上屬于子宮的良性腫瘤，生物行為學上卻具有類似于惡性腫瘤的生長及轉移特性，可隨血流遷延種植，沿著子宮靜脈、宮旁靜脈、卵巢動靜脈或盆腔其他靜脈向子宮外生長，對周圍組織造成侵犯，危害較大[2]。臨床上較為罕見，臨床表現無特異性，術前診斷困難，漏診誤診率較高，術中一旦發現，手術切除仍是目前的最佳選擇。現對21例子宮脈管內平滑肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討子宮脈管內平滑肌瘤的臨床特點、診斷、處理及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010年8月至2016年8月在福建省婦幼保健院手術診治，術后病理證實為子宮脈管內平滑肌瘤的21例患者，年齡(44±8)歲，年齡范圍為15～57歲；孕次(2.4±1.2)次，孕次范圍0～6次；產次(1.7±0.7)次，產次范圍0～4次。20例已生育(絕經1例)，未育1例為15歲年輕女性。本研究符合一般倫理學要求，患者或近親屬對手術知情同意。

1.2方法最終確診依靠病理切片檢查，所有標本均經4%甲醛溶液固定，48 h內取材，石蠟包埋，連續3～5 μm厚度切片，顯微鏡檢，雌激素受體、CD34等測定采用免疫組織化學SP法檢測。

1.3統計學方法數據采用SPSS 17.0統計軟件，一般資料采用描述性統計分析。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床基本情況子宮脈管內平滑肌瘤主要癥狀表現為月經改變(經量增多、經期延長、月經紊亂)、下腹痛、下腹部包塊。21例患者中，月經改變14例(66.7%)，下腹痛4例(19.0%)，體檢發現下腹部腫塊3例(14.3%)。14例月經改變中經量增多4例，經期延長2例，月經紊亂2例，經量增多伴經期延長2例，經期下腹痛伴月經紊亂2例，經量增多、經期延長伴經期下腹痛2例。所有患者婦科檢查均有子宮增大表現，≥3個月妊娠子宮10例(47.6%)，其中最大者1例如孕5+月，<3個月妊娠子宮11例。另貧血者7例(33.3%)。

2.2輔助檢查術前均行彩色多普勒超聲檢查，提示子宮肌瘤15例(71.4%)，子宮腺肌病伴肌瘤或肌腺瘤3例，不除外肌瘤惡性變2例，提示宮旁實性腫物1例；無血流信號3例(14.3%)，有血流信號18例(85.7%)，其中血流信號豐富者5例(23.8%)。行磁共振檢查5例，2例提示子宮多發肌瘤并變性，惡性變待排；2例提示子宮惡性腫瘤傾向；1例提示子宮多發肌瘤，宮旁異常擴張血竇或靜脈叢擴張。術前均行腫瘤標志物糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)等檢查，正常者15例(71.4%)，升高者6例(28.6%)。

2.3臨床治療方式所有患者均行手術治療，手術路徑中，腹腔鏡手術7例(33.3%)，開腹手術10例(47.6%)，經陰道手術3例(14.3%)，經陰道子宮頸腫物切除+經腹子宮腫物剜除術1例(4.8%)。手術方式中，行全子宮切除6例(28.6%)，全子宮和雙附件切除7例(33.3%)，全子宮和一側附件切除3例(14.3%)，次全子宮切除1例(4.8%)，單純子宮肌瘤剜除4例(19.0%)(1例為15歲年輕女性；1例為33歲單發子宮肌瘤，術中未見明顯異常；1例33歲單發左闊韌帶肌瘤，冰凍病理提示圓形或短梭形細胞腫瘤，未見明顯惡性證據；1例41歲冰凍病理提示子宮脈管內平滑肌瘤，因家屬對切除子宮及附件的影響有思想顧慮，堅決拒絕切除子宮及附件)。術中探查病變局限于子宮者18例(85.7%)；累及右側子宮血管1例；突破左宮旁、累及左側闊韌帶區1例。較復雜的1例為左側盆腔血管廣泛累及，左側宮旁、漏斗、髂內、膀胱左后壁、陰道旁、直腸左側靜脈叢等血管均呈蚯蚓狀迂曲，血管內為大量實性灰白色串珠樣腫瘤組織，行全子宮、雙附件切除和血管內腫物切除術。

2.4臨床診斷術前診斷子宮肌瘤13例，子宮腺肌病合并肌腺瘤3例，子宮肌瘤惡性變或子宮惡性腫瘤4例，左附件區實性腫瘤1例。術前均未診斷出子宮脈管內平滑肌瘤，誤診率100%。

2.5病理情況術中探查可疑異常者行冰凍病理檢查17例(81.0%)，其中10例提示子宮脈管內平滑肌瘤，診斷符合率58.8%(10/17)；1例提示子宮間葉來源腫瘤，脈管內平滑肌瘤不能排除；1例提示圓形或短梭形細胞腫瘤，細胞伴輕度異形，未見明顯惡性證據；5例只提示子宮平滑肌瘤。術后均根據石蠟病理切片及免疫組化確診。根據大體標本，13例(61.9%)的具有典型的脈管內平滑肌瘤的病理變化特征，顯微鏡檢亦支持，其余的根據顯微鏡檢及免疫組化確診。21例中同時合并子宮平滑肌瘤者16例(76.2%)。行免疫組化9例，結蛋白(Desmin)、鈣結合蛋白(Caldesmon)均陽性(+～+++)，雌激素受體(ER)均陽性(+～+++)，高度糖基化的Ⅰ型跨膜糖蛋白(CD34)陽性8例，人類黑色素瘤抗體-45(HMB-45)均陰性。

2.6隨訪21例患者中失訪6例，15例隨訪6～60個月，子宮切除和(或)附件切除者17例中復發5例，單純肌瘤剔除者3例中復發1例，兩者復發率比較，差異有統計學意義(χ2=4.286，P<0.05)。復發1例為41歲患者因當時思想顧慮拒絕切除子宮及附件者定期隨訪，術后3年復發，行全子宮及雙側附件切除術，隨訪至今無復發。

3 討論

3.1子宮脈管內平滑肌瘤的發生及危害子宮脈管內平滑肌瘤是一種特殊而罕見的腫瘤，發生率低，國內外報道較少，絕大多數發生在絕經前的育齡期婦女，國內有報道其發生率0.22%～1.20%[3-4]。目前，本病的發病原因尚未完全明確，來源有幾種觀點。一種觀點是子宮的平滑肌瘤組織向靜脈管或淋巴管內生長所致；另一種觀點是由靜脈管壁的平滑肌組織異常增生形成腫瘤。近年來報道發現子宮脈管內平滑肌瘤細胞內富含雌激素受體，高濃度的雌激素受體還和其發病及進展有關[5-6]。本研究21例中有9例行免疫組化，雌激素受體均陽性，也證實了此說法。由于本病可累及靜脈和淋巴管，其病變范圍不僅局限于子宮，還可以順靜脈延伸，甚至游走到右心房、右心室造成心肺功能損害，嚴重者危及患者生命。

3.2子宮脈管內平滑肌瘤的臨床表現及病理特征子宮脈管內平滑肌瘤臨床表現不一，無特異性。常表現為月經改變，其次為下腹痛、下腹部腫塊，亦有少數表現為尿頻、尿急癥狀(考慮腫瘤壓迫所致)，還有些無臨床自覺癥狀，體檢時發現。超聲常提示子宮增大伴子宮肌層內單發或多發結節，彩色多普勒超聲多顯示有血流信號。本研究中月經改變者66.7%，無癥狀患者14.3%；彩超提示血流信號者85.7%，婦檢均有子宮增大，出現貧血者33.3%(考慮可能為腫瘤導致月經改變引起)。肌瘤標本常見子宮肌層內多個大小不等的灰白色串珠樣瘤樣結節，周圍有被擴大突起的脈管腔隙，且有蒂部與脈管壁相連接。最典型的顯微鏡下形態學上是由正常的平滑肌瘤細胞組成，少有核分裂象或無核分裂象，其生長在襯有內皮細胞的脈管內，肌瘤組織內有厚壁的小血管存在，瘤體表面被覆有扁平的血管內皮細胞，免疫組化常有CD34陽性表達，這是病理診斷本病的一個重要依據。

3.3子宮脈管內平滑肌瘤的診斷及鑒別診斷子宮脈管內平滑肌瘤臨床表現無特殊性，超聲等影像學檢查亦無特異性征象，目前也沒有特異性的腫瘤標志物，且常常同時合并子宮平滑肌瘤，易誤診為一般子宮肌瘤，大大增加了術前診斷的難度，確診主要依靠術后病理切片及免疫組化[7-8]。本研究中術前診斷子宮肌瘤或子宮腺肌病占76.2%，無一診斷子宮脈管內平滑肌瘤；術中行冰凍病理診斷符合率58.8%。術中應仔細探查，若發現異常，術中均應送快速冰凍病理切片檢查，提高診斷率，以求術中行規范的手術治療，盡量徹底切除病灶，減少日后復發及轉移。本病需與以下疾病鑒別：(1)子宮平滑肌瘤：一般是球形的實性結節，和周圍的界限比較清楚，而子宮脈管內平滑肌瘤在靜脈內呈蠕蟲狀或條索狀，或瘤細胞生長延伸至血管內。免疫組化檢測CD34可幫助鑒別。(2)低度惡性的子宮內膜間質肉瘤：該病在臨床表現及病理特點上與之較相似，需鑒別[9]；顯微鏡檢下是由致密的圓形或卵圓形的子宮內膜間質細胞組成，核分裂象多見，腫瘤組織內缺乏厚壁小血管。免疫組化檢測Caldesmon有助于鑒別。(3)子宮平滑肌肉瘤：具有明顯的非典型細胞，病理性核分裂象多見。免疫組化檢測Desmin可幫助鑒別。

3.4子宮脈管內平滑肌瘤的臨床處理及預后子宮脈管內平滑肌瘤雖為良性腫瘤，卻具有很強的侵襲性，且為雌激素依賴性腫瘤，容易復發及轉移；目前手術治療是處理本病最有效的措施，選擇規范的手術方式以及是否存在子宮外脈管浸潤是治療本病的關鍵，且與預后關系密切，臨床處理時要結合病變的所在部位及患者的年齡等具體病情綜合評估。≤45歲或無子宮外脈管浸潤者可行全子宮切除術；>45歲或有子宮外脈管浸潤者建議行全子宮及雙附件切除+子宮外病灶切除，并同時行卵巢動靜脈高位結扎術，不主張術后使用雌激素替代治療，以減少復發，改善預后[10]。單純行腫瘤剔除者術后復發率高，僅適用于年輕需要保留生育功能的婦女，術后需嚴密隨訪，若發現復發，及時再次手術切除。本研究中行子宮切除和(或)附件切除者共17例(81.0%)，隨訪12例中無復發；單純肌瘤剔除者4例(19.0%)，隨訪3例中復發1例，并行徹底的手術切除治療。根據診治經驗，鑒于本病潛在的復發及轉移特性，所有患者術后均需長期隨訪，定期婦科體檢及超聲檢查，若出現臨床癥狀及時就醫，必要時行磁共振檢查，及時發現復發腫瘤，早期診斷及治療，改善預后。

綜上所述，子宮脈管內平滑肌瘤臨床表現無特異性，術前漏診誤診率高，且具有侵襲、復發、轉移等不良生物學行為，臨床危害大。臨床上發現高度可疑患者應及時正確診斷，行規范、徹底的病灶切除手術治療，并嚴密隨訪，可改善預后。