13例VHL病腎癌患者圍手術期的護理

摘要：目的 總結13例VHL病腎癌患者行腹腔鏡腎部分切除術圍手術期護理，為臨床護理工作提供了借鑒和護理經驗。方法 回顧性分析我院泌尿外科自2013年4月到2016年6月收治的13例VHL病腎癌的患者，均行腹腔鏡腎部分切除術。術前做好針對性心理護理，嚴密觀察術后病情變化，預防并發癥。結果 經過精心有效具有針對性的護理，本組患者術后恢復良好，未發生嚴重并發癥。結論 術前做好針對性的心理護理是患者手術成功的重要前提，術后重點做好活動指導和預防出血這兩方面的護理是患者順利康復的良好保障。

關鍵詞：VHL病；腎癌；腎部分切除術；護理

VHL病是由VHL基因突變或啟動子高甲基化導致的常染色體顯性遺傳病，表現為全身各器官腫瘤綜合征。該病的主要臨床表現有中樞神經系統血管母細胞瘤、視網膜血管瘤、腎癌或囊腫、胰腺腫瘤或囊腫、嗜鉻細胞瘤、內耳淋巴囊腫、生殖系統占位或囊腫等病變。其中腎癌是VHL重要臨床表現，發生率為50%，幾乎所有病理類型均為透明細胞癌。患者60歲時腎癌發病率為70%，平均診斷年齡為40歲，16歲以前很少發生腎癌，發病年齡早，常在20-50歲時發病，呈雙側多發[1]。全世界每年大約102萬人死于腎癌，并且預后普遍極差，其中絕大多數病理為透明細胞癌。VHL突變引起的遺傳性腎癌死亡率更高[2]。手術是治療VHL病腎癌的重要手段。治療原則：腫瘤直徑<3cm時，觀察等待；腫瘤直徑>3cm時，考慮手術治療，首選保留腎單位手術（NSS）[3]。經過我科護理團隊的精心護理，患者順利出院。現將13例VHL病腎癌患者圍手術期護理報告如下：

1、臨床資料

1.1一般資料

回顧性分析我院泌尿外科自2013年4月到2016年6月收治的13例VHL病腎癌的患者，其中2例既往有高血壓病史，其他11例患者無既往病史。13例患者中男性5例，女性8例，年齡23～66歲，平均年齡42歲，術后住院日3～7d。13例患者均行腹腔鏡NSS。

1.2手術方法及預后

在氣管插管全身麻醉下，患者取側臥位，采用后腹腔鏡途徑行腎部分切除術。13例患者均順利完成手術。手術時間40-95min，，腎動脈阻斷時間10-40min，術中出血量5-400ml。無1例出現術中大出血，術后住院日3～7d，手術后恢復良好。隨訪3～6個月，無明顯血腫及腫瘤復發，腎功能正常。

2、術前護理

2.1術前心理支持

惡性腫瘤是一種心身疾病，其發生發展與社會心理因素有著不可忽視的聯系。當健康的個體被診斷為癌癥，需要住院治療時，因心理遭受重創，而導致嚴重的心理應激反應和情緒反應[4]。良好的社會支持有利于疾病的恢復，及時與家屬溝通患者的病情及治療效果方面的信息，在不影響治療的情況下，讓家屬陪伴患者，并體諒家屬在患者旁邊持續徘徊的心情[5]。VHL病早期診斷和治療能改善預后，早做染色體和有關基因的檢查可提前發現疾病，但臨床上卻常根據癥狀、體征B超、CT和MR等影像學檢查做出診斷，病情已非早期，而且VHL病可侵犯身體各個器官發生腫瘤，后代有50%的風險患有該病，患病年齡趨于年輕化，所以關注患者心理變化，做好心理護理非常重要。本組患者思想負擔非常重，存在恐懼、焦慮的感受，并對自己的子女有愧疚心理，針對患者的心理問題，應采取針對性的心理干預，包括及時與患者、家屬溝通交流，鼓勵患者與子女多溝通交流，了解患者心理狀態，使其保持心情開朗、樂觀、情緒穩定。通過向患者介紹成功的手術案例鼓勵其面對疾病，樹立戰勝疾病的信心[6]。此外，入院時我們就告知患者本科室擁有手術技術精湛的醫師團隊和優質護理服務團隊，術前責任護士會協助主管醫生向患者進行疾病和手術方面的知識講解、告知患者術前、術后注意事項以及術后并發癥的預防，讓患者對疾病做到心中有數，消除對手術的恐懼心理。在患者與家屬的溝通中，我們感受到子女對患者的理解與愛，使患者消除愧疚心理。最終13例患者都能以積極的心態接受手術治療。

3、術后護理

3.1嚴密觀察病情變化

將13例患者的心電監護儀設定成每30min測量1次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，并設定報警值，書寫護理記錄單。術前合并高血壓患者，術后血壓應控制在140/90mmhg以下，防止血壓波動造成腎臟出血或滲血，監測體溫4次/d，3d后體溫仍高于正常者考慮感染可能，應及時復查血常規。給予患者平臥位，持續低流量吸氧，預防腹腔鏡并發癥的發生。因腹腔鏡NSS術后易發生出血，囑患者術日絕對臥床，勿翻身。本組13例患者術后生命體征平穩。

3.2鼓勵早期適量活動

術后早期下床活動是加速康復外科（Fast Track Surgery， FTS）理念中很重要的一個環節[7]。但目前國內尚未有統一的早期活動標準。有報道稱，腹部手術后無禁忌證的患者，活動時間與肛門排氣呈正相關，即活動越早排氣越早，術后24h內下床活動效果最佳，48h、72h分別次之，若超過5d以上，則易出現并發癥[8]。然而，傳統的護理觀念中，由于腎臟組織的特殊性，如血管豐富、質地脆嫩，行部分切除術后需要絕對臥床至少2周，要求抬高床頭不超過45°[9]。本組13例患者腹腔鏡NSS術后第1日可在床上翻身活動，無繼發性出血發生，第2天便可下床活動。本組13例患者中，1例患者術后第1天下床活動后突然大汗淋漓，面色蒼白，立即協助患者臥床休息，待靜脈輸液營養治療后，癥狀緩解，診斷為入量不足導致，此患者術后第2日便可在家屬協助下下床活動；5例患者術后第2日上午便可下床活動，未訴不適；6例患者床邊坐起后出現輕度頭暈頭暈，立即囑患者臥床休息，待癥狀緩解后再次嘗試，均可在第2日下午下床活動；1例患者術后發生繼發性出血，絕對臥床3天后可下地活動。

3.3術后出血的觀察與護理

術后出血多因損傷腎血管，鈦夾未夾住、滑脫及小血管出血引起，密切觀察創面滲血情況，腹腔引流管引流量24h應小于500ml，如果24h內大于500ml，血壓下降、心率加快、尿液顏色變為血性、引流液流出速度加快并且為純血性，此外還應注意傷口情況，如局部脹痛、飽滿或有包塊，壓痛較明顯，應考慮到手術腎出血或腹膜后血腫，需及時通知醫生處理[10]。本組13例患者中，1例患者術后返回病房2h后出現心率加快，血壓下降，傷口敷料少量滲出，引流管周圍局部隆起，有壓痛，引流量為150ml血性液體，立即通知醫生，遵醫囑急查血常規，回示血紅蛋白濃度、紅細胞及紅細胞壓積明顯下降，考慮術后出血。遵醫囑給予患者嚴密監測生命體征，吸氧，絕對臥床，立即給予止血藥物對癥處理，經及時救治，于術后第3日糾正出血，血紅蛋白濃度可達正常指標，順利出院。

4、結果

回顧我院泌尿外科自2013年4月到2016年6月收治的13例VHL病腎癌患者，平均住院日為5～9d。術后12名患者在責任護士指導下均能主動早期下床活動；1名患者因發生術后出血，未能早期下床活動，但在妥善處理后可完成活動目標。13名患者術后均未發生壓瘡、泌尿系感染及管路滑脫，出院時均已拔除尿管及腹腔引流管。經過精心細致的護理，本組術后恢復良好，未發生嚴重并發癥，隨訪3～6個月，無明顯血腫及腫瘤復發。

5、結論

本文總結13例VHL病腎癌患者行腹腔鏡腎部分切除術圍手術期護理，術前做好針對性的心理護理是患者手術成功的重要前提，術后重點做好活動指導和預防出血這兩方面的護理是患者順利康復的良好保障。在我科護理團隊的精心護理下患者均快速康復出院，為臨床護理工作提供了借鑒和護理經驗。

參考文獻：

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