47例急性闌尾炎的超聲診斷體會(huì)

急性闌尾炎是腹部外科最常見(jiàn)的疾病之一，也是我們醫(yī)院門(mén)診患者中常見(jiàn)的急腹癥之一，以往臨床診斷主要依靠癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，隨著超聲技術(shù)的迅猛發(fā)展，電子技術(shù)的日新月異，超聲分辨力和精確性日益提高，超聲逐漸應(yīng)用于急性闌尾炎的診斷，被臨床醫(yī)生認(rèn)可。本文就我院經(jīng)本人超聲檢查的47例急性闌尾炎住院患者，與臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)、病理結(jié)果等進(jìn)行對(duì)比分析，談一點(diǎn)超聲診斷體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、一般資料

2008年1月-2016年12月我院收治的急性闌尾炎患者47例，男26例，女21例，年齡13-75歲，平均年齡46歲，所有患者均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛或持續(xù)性右下腹痛史，發(fā)病時(shí)間6-38h，伴發(fā)熱44例，47例均有右下腹壓痛、反跳痛，12例腹肌緊張，43例血常規(guī)檢查白細(xì)胞不同程度增高或中性粒細(xì)胞比例增高，有4例兩項(xiàng)均在正常范圍之內(nèi)。

二、方法

使用SA-5000黑白超聲儀、GE LOGIQ-5和Voluson S6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5-10MHZ。患者取仰臥位或側(cè)臥位，首先用3.5MHZ低頻探頭常規(guī)掃查腹部，確定盲腸盲端的位置，然后用高頻6.5-10MHZ探頭，適當(dāng)調(diào)整深度、增益，運(yùn)用逐漸加壓法掃查，在盲腸盲端的內(nèi)后上方直接尋找闌尾開(kāi)口，再追蹤闌尾的全長(zhǎng)。也可使用直接掃查法在壓痛較明顯處周邊尋找闌尾的盲管狀結(jié)構(gòu)，測(cè)量闌尾直徑、長(zhǎng)度、管壁厚度，注意腔內(nèi)有糞石強(qiáng)回聲團(tuán)，CDFI觀察血流是否豐富，周邊有無(wú)包塊、積液、腫大的淋巴結(jié)等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、闌尾管腔外徑>6mm；2、闌尾內(nèi)徑≥4mm；3、闌尾管壁厚度>3mm；4、闌尾周圍系膜回聲增厚增強(qiáng)，CDFI示局部血流信號(hào)增多，闌尾位置固定；5、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛、壓痛、反跳痛、白細(xì)胞升高等。1和5是必備條件，加上2、3、4其中1條診斷即可成立。

三、結(jié)果

47例急性闌尾炎中，超聲提示闌尾病變45例，病變顯示率96%，手術(shù)治療31例，保守治療16例。臨床診斷分類中急性單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎22例，壞疽性闌尾炎伴穿孔2例，闌尾周圍膿腫9例，急性闌尾炎（保守治療未分型）7例。

1、急性單純性闌尾炎7例：病變?cè)缙冢〕潭蹋Y狀體征較輕，超聲顯示闌尾輕度增粗，管壁直徑7-10mm，闌尾長(zhǎng)軸呈盲管狀，管壁層次較清晰，漿膜層纖細(xì)，闌尾腔內(nèi)徑<4mm，短軸呈雙環(huán)狀，根部與盲腸盲端相延續(xù)。

2、急性化膿性闌尾炎22例：闌尾腫脹明顯，管腔積膿，表面有膿苔附著，癥狀體征非常明顯，壓痛、反跳痛明顯，常伴發(fā)熱。超聲顯示闌尾呈增粗的盲管狀，管壁直徑11-15mm，邊緣稍模糊，形態(tài)仍可辨認(rèn)，漿膜層尚連續(xù)，粘膜層增厚凹凸不平，闌尾腔內(nèi)透聲性差，以低回聲為主，可伴糞石，腔內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)塊伴后方聲影，CDFI：周邊血流信號(hào)增多。

3、壞疽性闌尾炎伴穿孔2例：因闌性梗阻積膿，闌尾壁增厚更明顯，管壁層次不清，形態(tài)變形不規(guī)則，管壁直徑15mm以上，穿孔后管壁直徑可稍增寬，闌尾周圍見(jiàn)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)。2例均行手術(shù)治療，因術(shù)前B超有提示可能穿孔，所以請(qǐng)了有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師主刀，成功切除了闌尾。

4、闌尾周圍膿腫9例：該組年齡偏大平均年齡66歲，病程長(zhǎng)均超過(guò)24小時(shí)，大網(wǎng)膜把壞疽或已經(jīng)穿孔的闌尾包裹粘連形成炎性包塊，聲像圖上表現(xiàn)在闌尾區(qū)域探及一雜亂不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊，邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，位置固定。

5、急性闌尾炎7例（保守治療未分型）：超聲表現(xiàn)為急性單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎聲像圖表現(xiàn)，闌尾管壁輕度腫脹直徑9-11mm，邊界清或稍欠清，經(jīng)保守治療7天左右復(fù)查好轉(zhuǎn)出院。

前面四個(gè)分型其實(shí)就是闌尾炎的逐漸進(jìn)展過(guò)程，超聲有時(shí)并不能做出精確分型，各型之間聲像圖可以有交叉，同圖異病或同病異圖，但是闌尾周圍膿腫必須診斷出來(lái)，經(jīng)予臨床提示，因?yàn)樗鞘中g(shù)禁忌癥，一旦手術(shù)切開(kāi)了，醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)粘的一塌糊涂，根本沒(méi)有辦法切除闌尾。本組31例行手術(shù)治療，沒(méi)有發(fā)生一例無(wú)法切除現(xiàn)象。

本組47例闌尾病變中，45例與臨床符合，有2例漏診，超聲掃查闌尾區(qū)未見(jiàn)異常，但因患者臨床癥狀符合，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)2例闌尾均輕度腫大，為單純性和化膿性闌尾炎，位置深，均為盲腸后位。超聲檢查漏診受腸道氣體干擾影響，而且是開(kāi)展闌尾檢查初期，操作手法不熟練，經(jīng)驗(yàn)欠缺，沒(méi)有掌握規(guī)范化掃查要點(diǎn)也是漏診主要原因。

四、討論

超聲已是診斷闌尾炎首選的影像學(xué)檢查方法，隨著超聲分辨力的提高，和超聲醫(yī)生技術(shù)的提高，有同行報(bào)道正常的闌尾也能很好地顯示，所以越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的依賴，都愿意與我們溝通來(lái)制定下一步的診療方案。但是由于闌尾體積小，位置變異多，加之周圍腸內(nèi)容物的干擾等，經(jīng)超聲探查闌尾帶來(lái)一定難度，如何提高闌尾顯示率和診斷率，應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

1、高低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用掃查。闌尾的位置并不是固定的，尖部的位置變異大，有回腸前位、回腸后位、盆位、盲腸下位、盲腸后位，但是無(wú)論尖部位置如何變異，闌尾開(kāi)口、回盲瓣、盲腸盲端三者的位置是恒定不變的，只要找到回盲瓣和盲腸盲端就容易找到闌尾開(kāi)口，回盲瓣比較難找，我們一般采用盲腸盲端定位法。首先用3.5MHZ低頻探頭常規(guī)掃查腹部，沿著右腎下極縱切向下移動(dòng)，看到波浪形的結(jié)腸袋逐漸消失確定盲腸盲端的位置及掃查周邊組織情況，然后用高頻6.5-10MHZ探頭，適當(dāng)調(diào)整深度、增益，運(yùn)用逐漸加壓法掃查，在盲腸盲端的內(nèi)后上方尋找闌尾開(kāi)口或在周邊尋找闌尾管狀結(jié)構(gòu)。

2、注意掃查手法：找到盲腸盲端后，探頭要一點(diǎn)點(diǎn)移動(dòng)，切忌大幅度移動(dòng) ，要注意運(yùn)用探頭的加壓和松開(kāi)，觀察管腔有無(wú)蠕動(dòng)，是不是盲端，有無(wú)向下延續(xù)，有沒(méi)有壓痛，一般急性闌性炎超聲麥?zhǔn)险鞒赎?yáng)性。好多同仁特別是新手會(huì)把壓扁的回腸當(dāng)成闌尾，我就會(huì)診過(guò)幾例，同事都把回腸當(dāng)成闌尾沒(méi)有找到真正的闌尾，此時(shí)一定要注意鑒別，回腸和盲腸是相插入的圖像，而闌尾和盲腸是相延續(xù)的，闌尾形態(tài)固定，是盲端結(jié)構(gòu)，而回腸有蠕動(dòng)管腔有延續(xù)。還有要掃查闌尾的全長(zhǎng)，因闌尾系膜較闌尾短，闌尾均有不同程度的迂曲，所以要追蹤闌尾的全程，不然容易把尖部發(fā)炎的闌尾漏掉。