急性缺血性卒中血管內治療麻醉方式之選

蔡媛

1 研究介紹

1.1 研究背景 麻醉支持通常被應用于大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者的動脈內治療（intra-arterial treatment，IAT）中，其目的是減少患者運動、增加患者舒適度、促進快速治療并降低并發(fā)癥的風險。

在IAT術中有幾種不同的麻醉方式選擇：全身麻醉（general anesthesia，GA）、鎮(zhèn)靜麻醉（conscious sedation，CS）或僅在穿刺部位局部麻醉（local anesthesia，LA）。與LA相較，CS可保證患者的配合度、舒適性和手術速度，與GA相較，CS可減少麻醉用藥，從而被認為是IAT術中的理想折衷方案。然而，迄今為止，與LA相比，IAT術中應用CS是否會對顱內大血管閉塞所致急性缺血性卒中患者的結局、并發(fā)癥或手術時間產(chǎn)生積極作用尚不清楚。2018年，Rob A.van de Graaf等發(fā)表在Neurology上的研究探討了CS對急性缺血性卒中患者IAT后功能轉歸及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，并與單純穿刺部位LA進行了比較。

1.2 研究方法 急性缺血性卒中血管內治療多中心隨機對照臨床試驗（Multicenter Randomized CLinical trials of Endovascular treatment of Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）登記研究（MR CLEAN-Registry）是MR CLEAN后的一項前瞻性、多中心登記研究，旨在評估急性缺血性卒中動脈內介入治療在臨床實踐中的安全性和有效性。所有參與MR CLEAN研究的醫(yī)學中心均參與MR CLEAN-Registry研究，登記啟動于MR CLEAN研究最后一例病例入組結束，自2014年3月-2016年6月。各分中心所有接受血管內治療的急性缺血性卒中患者均納入登記并隨訪。

本研究數(shù)據(jù)基于MR CLEAN登記研究。由于鹿特丹伊拉斯姆斯大學醫(yī)學中心（Erasmus Medical Center，Erasmus MC）是唯一將鎮(zhèn)靜麻醉作為標準治療的分中心，本研究僅納入此單中心數(shù)據(jù)。Erasmus MC麻醉方式選擇遵循以下原則：若條件允許，所有血管內治療患者均于手術開始即使用鎮(zhèn)靜麻醉，若由于缺少麻醉師等原因無法進行鎮(zhèn)靜麻醉，則應立刻在局部麻醉下開始血管內治療。若患者由于躁動等原因無法在局部麻醉下繼續(xù)手術，則應于術中轉為鎮(zhèn)靜麻醉。根據(jù)意向性治療（intention-to-treat，ITT）原則，所有患者分組均基于手術開始時的麻醉方式。

Erasmus MC所有發(fā)病6.5 h內、伴有前循環(huán)顱內大血管閉塞行血管內治療的急性缺血性卒中患者均被納入研究。患者根據(jù)麻醉方式被分為CS和LA兩組。主要終點為IAT后90 d mRS評分，次要終點包括良好神經(jīng)功能預后（mRS評分≤2分），7 d、30 d、90 d死亡，24～48 h的NIHSS評分。

1.3 研究結果 研究共納入146例患者，其中CS組60例，LA組86例。CS組伴有既往卒中史的患者比率少于LA組（1.7% vs 14.0%，P=0.01），余兩組基線特征差異無統(tǒng)計學意義。

與CS組相比，LA組患者傾向于更差的90 d mRS評分[調整共同比值比（adjusted common OR，acOR）0.4，95%CI 0.2～0.7]，90 d良好功能預后也更少（OR 0.4，95%CI 0.2～0.8），且患者術后30 d（17/60 vs 10/86，OR 2.6，95%CI 1.0～6.4）及90 d（21/60 vs 14/86，OR 2.3，95%CI 1.0～5.2）死亡率均較CS組更高；同時DSA顯示LA組包括2C級的改良腦梗死溶栓評分（modified thrombolysis in cerebral infarction including a 2C grade，eTICI）評分≥2C的成功再通比例更少（OR 0.4，95%CI 0.2～0.8）。兩組間24～48 h時NIHSS評分、卒中發(fā)作至再灌注時間、手術時長、手術相關并發(fā)癥及嚴重不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

1.4 研究結論 與CS相較，LA與患者不良功能預后及死亡率增加相關，且LA并未減少介入治療的持續(xù)時間或并發(fā)癥。如果CS被認為是安全的，那么在急性缺血性卒中患者血管內治療過程中應用LA沒有獲益。

2 Q&A

Q1：什么是意向性治療原則？

A1：在臨床試驗中，患者并不總是遵循設計方案。排除未獲得預期治療的違反研究方案的患者可能會對研究結果產(chǎn)生重大影響。ITT是一種前瞻性隨機研究分析方法，所有參與者均根據(jù)最初分配的組別進行統(tǒng)計學分析，無論其最終接受了哪一組治療。這種方法允許研究者就干預的有效性得出無偏倚的結論，并保留了隨機化，在使用其他分析方法時不能假定這一點。當治療組沒有按照最初分配的組別進行分析時，偏倚的風險會增加。

Q2：本研究如何保證選擇偏倚最小化？

A2：首先，本研究選擇Erasmus MC單中心數(shù)據(jù)，以保證研究數(shù)據(jù)分組原則的一致性。其次，在進行統(tǒng)計學分析時依照ITT原則進行分組分析。同時，在分析數(shù)據(jù)時，根據(jù)前期經(jīng)驗及相關文獻，選取可能會對麻醉方式及功能預后有影響的變量建立飽和傾向模型，將傾向評分帶入回歸分析，以減少相關變量對結果分析的影響。本研究納入傾向評分的變量為：年齡、性別、既往卒中病史、糖尿病、心房顫動、高血壓、既往心肌梗死病史、周圍動脈疾病、發(fā)病前mRS評分、基線NIHSS評分、失語評分、基線eTICI評分及卒中發(fā)作至穿刺時間。

Q3：本研究的局限性有哪些？

A3：首先，由于本研究不是隨機對照研究，盡管研究中心有著相對明確的分組原則，但在臨床實踐中，患者的一般情況仍然會影響治療團隊麻醉方式的選擇，因此在分組過程中，可能存在選擇偏倚，從而使得研究結果受到影響。同時，在登記研究中，并沒有記錄患者在血管內治療術中的血壓水平，而相關研究顯示，較大的平均動脈壓變化與不良預后相關。因此，在未來開展有關急性缺血性卒中患者血管內治療GA、CS及LA的隨機對照研究，或可對明確不同麻醉方式與預后的相關性、探索其中的影響因素有著重要意義。

Q4：樣本例數(shù)較小是否會影響本研究結論？

A4：在討論部分中，作者指出本研究樣本例數(shù)較小可能是局限性之一。但擴大樣本量會改變本研究的結果嗎？討論結果認為是不會的，依照本研究的設計及分組原則，通過統(tǒng)計學分析，已經(jīng)得出了兩組的明確差異，擴大樣本量并不會改變最終結果。同時，根據(jù)Hill’s因果關系標準，本研究并不能直接得出LA導致了不良預后和死亡率增加的結論。

文獻出處：VAN DE GRAAF R A，SAMUELS N，MULDER M J H L，et al.Conscious sedation or local anesthesia during endovascular treatment for acute ischemic stroke[J/OL].Neurology，2018，91（1）：e19-e25.doi：10.1212/WNL.0000000000005732.https：//n.neurology.org/content/91/1/e19.long.