冷炎教授治療胃脘痛驗案一則

孫 靜，冷 炎*

（1．長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2．長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

冷炎教授，醫學博士、碩士生導師，國家第五批老中醫藥專家繼承人，吉林省第一批中醫優秀臨床研修人才，從事臨床脾胃病研究20余年。他認為胃脘痛臨床上非單一病因致病，往往是多因素夾雜導致。在長期臨床工作中，通過經驗總結，在原有陰陽、表里、寒熱、虛實八綱辨證基礎上，又加入了上下、氣血辨證；提倡在辨證準確基礎上，整體觀念，辨證論治，并且重視經方的運用，方證結合，療效確切。學生有幸跟師出診，現將冷炎教授治療胃脘痛的一則驗案分享如下。

1 病例資料

患者蘭某，女，29歲。因“間斷胃脘部脹痛1個月”就診。患者緣于就診前1個月無明顯誘因出現間斷胃脘部脹痛，咽部異物感，生氣、飽食加重，自行應用促進胃動力藥物（具體藥物及用量不詳）后未見好轉，曾就診于某醫院，行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎；幽門螺旋桿菌檢測：（-），予抑酸劑（具體藥物及用量不詳）口服后反酸癥狀略有改善，但其他癥狀無明顯好轉，現為求中醫藥治療來我院門診，就診時癥見：胃脘部脹痛，咽部異物感，口苦，口中異味，打嗝，反酸，惡心，納差，怕冷，手足涼，眠差，難入睡，易醒，小便正常，大便日1次，成形便，黏膩不爽。月經延后，量少，痛經，有血塊。舌質淡，有瘀斑，苔白膩，脈弦細澀。查體：腹部平坦，劍突下壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。中醫診斷：胃脘痛病（上熱下寒，氣滯血瘀），西醫診斷：慢性淺表性胃炎。治以清上溫下，理氣化瘀。方予龍膽瀉肝湯合桂枝茯苓丸加減。龍膽草15 g，梔子10 g，黃芩10 g，通草15 g，澤瀉15 g，車前子10 g，柴胡15 g，炙甘草10 g，當歸15 g，生地15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生姜15 g，紫蘇子10 g，良姜20 g，大黃3 g，上方5劑，每劑水煎取汁300 mL，100 mL日2次口服。二診：胃脘部脹痛減輕，口苦減輕，口中異味改善，反酸緩解，手足涼略改善，大便黏膩不爽較前緩解，但仍存在。在原方基礎上調整大黃劑量為5 g。繼服5劑。三診：胃脘部脹痛基本消失，口苦、口中異味改善，無反酸，手足涼明顯改善，大便成形，暢。原方去龍膽瀉肝湯，去大黃，改予逍遙散合桂枝茯苓丸加減，加當歸20 g，赤芍15 g，柴胡15 g，炒白術15 g，薄荷5 g，繼服10劑。后半個月后四診：胃脘部諸癥基本消失，囑患者調暢情志，并行飲食生活習慣指導后未再用藥。隨訪半年未復發。

2 討 論

冷炎教授認為，胃脘痛并不是單純的脾胃功能障礙，更是全身臟腑功能紊亂的一種病態表現。結合該患證舌脈，冷炎教授認為應該從肝論治。《素問 六元正紀大論》曰：“木郁之發，民病胃脘當心而痛”。彭子益曰：“中氣如軸，四維如輪”。先天之元氣帶動脾胃之氣旋轉。脾氣和胃氣通過升降斡旋，帶動肝、心、肺、腎之氣左升右降，形成一個完整的如環無端的“一氣周流”循環。人體周流的這一氣，升不上去會生病，降不下來也會生病。[1]胃為陽土，喜潤惡燥，其氣以降為順，肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，若平素惱怒易激、憂愁抑郁，易致肝失條達，疏泄不利。脾司運化，賴于肝氣疏泄之功，肝在味為酸，肝氣郁滯，克傷脾胃，肝胃不和，胃失和降，胃氣上逆[2]。《臨證指南醫案》記載：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，“醒胃必先制肝，培土必先制木”，因此脾胃病需從肝論治。患者平素性情急躁易怒，日久導致肝失疏泄，氣機逆亂，橫犯脾胃，影響了脾胃氣機升降，故見胃脘部脹痛，咽部異物感，打嗝，反酸，惡心等脾胃升降不利的癥狀；氣有余便是火，故見口苦，口中異味等肝膽火旺，膽汁上溢的表現；脾失健運，故見納差；脾胃為氣機升降樞紐，脾胃功能失調，故導致人體上下氣機不相通，陽氣上下不相順接，故見身體上熱下寒的表現，故見怕冷，手足涼；氣為血之帥，氣機不利則血行不暢，故見月經延后，量少，痛經，有血塊，舌有瘀斑等血瘀表現；女子以血為本，血不養心，故見眠差，難入睡，易醒。冷炎教授通過辨證，不但從八綱辨證角度辨清虛實、寒熱，而且增添了上下、氣血，重視從肝論治理論，予龍膽瀉肝湯合桂枝茯苓丸并增添理氣之品，以清上溫下，理氣化瘀。方中龍膽草瀉肝膽實火，清肝經濕熱，梔子、黃芩清熱瀉火，澤瀉、通草、車前子清利濕熱，當歸、生地養血益陰，以防苦燥傷陰，加用柴胡以疏肝引經。患者平素易怒，肝火旺盛，久而肝氣郁結，而化火，肝膽濕熱，故見口苦，口中異味等癥。患者常月經延后，痛經，有血塊，且舌有瘀斑，為下焦血瘀征象，方中桂枝溫經散寒，以行瘀滯，桃仁活血祛瘀，化瘀消癥，牡丹皮、赤芍既可活血而散瘀，又能涼血以清退瘀久而所化之熱，茯苓健脾益氣，扶助正氣，以助消癥之力。加用良姜、紫蘇以溫中止惡，行氣寬中，加用大黃3g則反映冷炎教授小劑輕瀉原則，精于運用下法，攻邪外出，下行分流，使濕熱之邪有出路。二診患者諸癥改善，但大便仍黏膩不爽，表示濕熱之邪未盡，故守前方并加大大黃用量，以增強瀉下濕熱之力。三診患者濕熱諸癥基本消失，為防苦燥之藥應用過久而損傷胃陰，故去掉龍膽瀉肝湯，大便成形，黏膩消失，故減去瀉下通腑的大黃，改予調和肝脾的逍遙散，延用原方桂枝茯苓丸。女子以肝為先天，該患平素性情急躁易怒，氣機不暢，肝郁日久極易化火，橫犯脾胃，逍遙散既能補肝體，又助肝用，體用并調，肝脾同治，氣血津液兼顧，使肝郁得解，血虛得養，脾虛得補，諸癥自愈。冷炎教授不但注重辨證論治，同時注重對患者開展生活飲食習慣指導，從而達到未病先防的目的，所以四診時患者諸癥基本消失，只是進行生活指導而未在用藥。

隨著現代人飲食習慣的改變及工作生活壓力增大，胃脘痛已成為嚴重影響人們生活質量的一大問題。脾主升，胃主降，若因致病因素導致脾胃氣機升降失司，則會出現相應上下癥狀，氣為血之帥，血為氣之母，冷炎教授在對該患辯證施治時，辨清患者寒熱、上下、氣血，而非單一劃分，單純應用清熱或理氣藥物，而是清上溫下，理氣化瘀同時進行，體現了中醫整體觀。同時冷炎教授重視個體化及綜合調護治療原則，在明確診斷的前提下，除藥物干預外，還重視對患者進行心理疏導及改變其不良生活習慣。中醫藥因其獨特的理論體系在胃脘痛的辨證論治中突顯出的特殊優勢。與此同時，也為治療胃脘痛提供了新的角度，值得醫界同道深入探索。