緩解膝關節置換術后疼痛方法的研究進展

董足男，張蘭濤

（1．青海大學骨外科專業2016級研究生，青海 西寧 810000；2．青海大學附屬醫院關節外科，青海 西寧 810000）

全膝關節置換術（TKA）作為目前治療終末期骨性關節炎的最佳選擇，在臨床上已經得到廣泛的應用，它能有效緩解膝關節疼痛并最大限度地恢復膝關節結構穩定性以及提高患者的生存質量。經過近20年的研究與發展，人工關節在材料以及制造工藝上取得了巨大進步，同時伴隨著外科手術技術以及無菌觀念的不斷革新，接受TKA的患者的預后、假體生存率以及患者滿意程度均得到明顯改善[2]。膝關節骨性關節炎患病率的增加與社會老齡化密不可分，終末期膝關節骨性關節炎患者行全膝關節置換手術數量相應持續增長。手術是否能夠徹底消除膝關節的疼痛以及術后是否可以快速恢復膝關節功能是患者對于全膝關節置換術最關注的兩個方面。術后的康復訓練和盡早主動下床活動對患者術后膝關節功能恢復至關重要，在促進膝關節恢復感覺及運動功能和預防下肢深靜脈血栓形成等方面有著不可替代的作用，但是50%-60%的患者受到置換術后劇烈疼痛的影響，置換術后早期無法做到按照臨床指南的要求及時進行規律的膝關節功能鍛煉，進而可能阻礙患者術后的恢復[3]，增加膝關節周圍粘連、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等并發癥發生的風險，對患者產生負面的心理及生理作用。綜上所述，起效迅速、實施簡便、安全可控的鎮痛方法對全膝關節置換術后康復意義重大。文章就目前臨床上關于緩解全膝關節置換術后疼痛方法的研究進展作一綜述。

1 全膝關節置換術后疼痛產生機制

TKA術后的疼痛是由多種神經體液因素綜合作用所導致，其本質屬于一種急性傷害感受性疼痛。該手術會造成皮膚、肌肉、筋膜、膝關節周圍韌帶、關節腔滑膜及股骨脛骨骨膜等組織的損傷，包括術中止血帶的應用所引起的局部皮下、血管等組織損傷和術后松止血帶造成組織缺血再灌注損傷，受損組織內的感受器受到相應的刺激后產生疼痛信號，經傳入神經傳導到脊髓背角神經元并作用在神經中樞和感覺皮質區，最終使TKA術后患者產生痛覺[4]。膝關節置換術后劇烈疼痛的另一重要因素是疼痛中樞敏感化和周圍敏感化，它可以導致膝關節置換術后患者的痛覺敏感度升高，最終會同時降低受損部位和附近未損傷部位組織的疼痛閾值，這一因素對術后疼痛的效應甚至遠在經典的痛覺神經傳導機制之上[5]。因此，某一環節單獨的鎮痛手段很難徹底緩解TKA給患者帶來的劇烈疼痛，多模式鎮痛以及快速康復理念越來越多地受到臨床工作者們的關注，這將會是今后關于緩解膝關節置換術后疼痛方法的研究方向。對臨床醫務人員而言，理論上最令人滿意的緩解膝關節置換術后疼痛的方案應該是采取多種鎮痛技術在TKA每個階段全方位應用，包括在術前術中以及術后通過各種安全可控的途徑使用不同藥物或鎮痛方法，將鎮痛理念貫穿整個TKA圍術期，從而達到平衡鎮痛，既可以取得滿意的鎮痛效果，使患者及時按臨床要求完成康復訓練計劃，又不會因過度使用某種單一鎮痛方法而給患者其他系統功能造成一系列負面影響。

2 目前關于緩解全膝關節置換術后疼痛方法的研究現狀

2.1 超前鎮痛

超前鎮痛是在患者接受手術前，采取包括使用鎮痛藥物在內的一系列措施延緩或阻止創傷刺激因素摻入中樞神經系統[6-7]，以達到消除手術引發的疼痛的一類鎮痛技術。目前臨床上常用的術前鎮痛藥物主要包括塞來昔布、帕瑞昔布和伐地昔布等非甾體類鎮痛藥，其鎮痛機制主要是抑制環氧化酶作用，進而減少前列腺素的合成，最終減輕膝關節置換手術創傷所導致的痛覺過敏性，同時其可作為輔助用藥增強阿片類藥物的鎮痛作用。孫搏等[8]的研究中超前鎮痛組患者術后疼痛明顯低于對照組，說明實施超前鎮痛可有效提升患者鎮痛效果，減輕患者術后疼痛。姚長江等[9]研究表明，在術前給予膝關節置換術患者丁丙諾啡透皮貼劑進行超前鎮痛有助于患者圍術期的疼痛控制并促進早期膝關節功能康復訓練。

2.2 術前康復

膝關節康復鍛煉不僅可以使股四頭肌肌力得到增強，使其協同加強術后膝關節穩定性，而且能夠緩解膝關節周圍軟組織粘連，減輕關節僵硬，使本體感覺功能得到改善。Calatayud等[10]的研究發現在術前對患者進行高強度的康復及肌肉力量訓練可以有效緩解術后疼痛、增強術后患肢肌力，并且有助于膝關節功能康復，改善膝關節活動度，縮短患者術后恢復時間。McKay等[11]研究表明膝關節骨性關節炎患者在TKA術前進行康復鍛煉能夠明顯改善術后患肢股四頭肌肌力、心理健康狀況、步行速度，但無法確保在術后12周內患者持續獲益。目前術前康復在TKA術后功能恢復中的作用仍存爭議。

2.3 術中局部注射鎮痛

TKA術中膝關節周圍局部注射混合鎮痛藥物近年來開始用于緩解膝關節置換術后疼痛，其基本原理是減輕手術創傷對疼痛的刺激和傳導，來達到控制和消除疼痛的目的。這是一種操作簡單、并發癥較少的鎮痛方法。Galimba[12]認為術中關節腔周圍局部注射鎮痛藥物是安全有效、將風險降至最小的鎮痛手段。目前臨床上常用的關節周圍軟組織注射藥物混合液成分主要包括嗎啡、腎上腺素、局麻藥、糖皮質激素等，關節周圍局部注射通過鎮痛藥物的局部浸潤作用產生抑制疼痛的效應，不會對中樞產生影響，對膝關節周圍肌肉力量的負面作用也是微乎其微。

2.4 術后局部冷療

冷療是指使局部皮膚、黏膜等組織處于低溫環境下，刺激相應部位以達到減少淤血、組織液滲出、消腫等目的一種治療方法。冷療能夠有效緩解膝關節置換術后短期內的劇烈疼痛，明顯改善術后膝關節腫脹情況，以及在促進膝關節功能恢復和局部組織積血吸收等方面發揮積極作用。Ni[13]等人的Meta分析結論表明，局部冷敷對緩解患者膝關節置換手術后48 h的疼痛療效顯著。陳松等[14]經過臨床試驗發現，對TKA術后患者連續24 h進行冷療能夠明顯減少患者使用鎮痛藥物的劑量并推遲患者術后首次使用自控鎮痛藥物的時間，并且可以有效減少隱性失血量，對術后膝關節功能恢復有著較為明顯的促進作用。隨著冷療在膝關節置換術后鎮痛的應用越來越普遍，改良式加壓冰敷袋、滾動式冰敷壓迫療法等更有效的冷療設備及方案逐漸出現并應用于臨床，目前臨床上對于TKA術后局部冷療的部位、時間以及適合溫度并沒有統一的指南標準，仍需大量的臨床研究來證實，將其標準化、規范化后或許未來能夠成為緩解全膝關節置換術后疼痛的一種有效手段。

3 結 論

幾十年來，臨床工作者不斷努力去探索更為安全有效緩解TKA術后疼痛的方法，已經取得了相當大的進展。各種鎮痛方案有著各自的優勢和缺點。醫護工作者們需要以大量的臨床證據為依據，采取合理的預防性干預，針對不同個體，選擇合適的鎮痛方案，減少不良反應發生，使TKA患者術后鎮痛取得最佳效果。隨著越來越多新型鎮痛藥物、無痛技術的出現以及外科手術技術的不斷革新，可能將徹底攻克全膝關節置換術后疼痛這一難題，減輕骨性關節炎患者TKA術后的精神心理負擔，提升患者滿意度。