對基于信息化的新型慢性病管理模式的探索

胡正先

（貴州省黔南布依族苗族自治州甕安縣江界河鎮中心衛生院，貴州 黔南 550415）

慢性病管理工作是一項惠民性工作，該項工作要想得到順利扎實的開展，必須要有科學完善的管理機制和衛生服務運行機制。為了將衛生服務所具備的功能效益最大限度發揮出來，有關部門應當根據實際情況對衛生服務進行改革和創新。積極引進信息化技術，建立“信息化支撐、全過程監控、全方位覆蓋、網格化管理”的新型管理模式，為慢性病管理的科學化、規范化、系統化以及可持續發展打好牢固的基礎。

1 基于網絡資源的整合創建健康平臺

在衛生綜合改革中，衛生局應當將信息化建設作為重點工作去落實，將健康檔案系統、HIS系統、社區衛生服務系統三個網站資源有效納入到區域衛生信息平臺上，讓疾病預防控制中心、二級醫院、社區衛生服務中心以及患者等能夠共享信息系統資源。與此同時，慢性病患者可以根據實際情況完成隨訪。對于那些需要進一步進入到上級醫療機構中接受治療的患者，可以借助雙向轉診平臺為其提供預約服務，由此進入綠色通道[1]。

2 建立貫穿生命全過程的健康檔案

在衛生信息化建設過程中，居民健康檔案的建設是一項比較核心的內容。信息化時代對管理方式和管理效果提出更高的要求。健康檔案也應當由之前的“以疾病為中心”轉化為“以人為中心”，實現有效的拓展，在這個基礎上建立完善的居民健康檔案，檔案的信息應當貫穿整個生命過程，即出生到死亡這個過程中的全部信息。在衛生服務中心進行健康檔案的建立具有重要的意義，個人健康檔案會收集與醫療衛生服務有關的所有信息。在這個基礎上，以前的個性化醫療服務就會逐漸轉變為系統化的綜合性醫療服務。這種健康檔案集計劃生育技術指導以及日常健康教育、保健、醫療等技術指導信息于一體。對于信息化建設來說，這可以在一定程度上提供支撐和平臺作用。基于信息技術背景下，個人的健康檔案會不斷得到更新，成為一個真正的“活檔案”。

3 加大衛生服務工作軟件的開發力度

為了保證慢性病管理工作的連續化、精細化和系統化，衛生服務中心以及有關部門要加大衛生服務工作軟件的開發力度，針對居民實際情況設計應用居民健康卡，提升慢性病管理水平和管理質量。相關技術人員要借助信息技術開發出更多的衛生服務工作軟件，這些服務工作軟件可以針對殘疾人康復提供服務，可以針對計劃生育提供科學的指導，還可以針對慢性病的管理提供技術與方法。這樣就可以實現衛生站人力資源、財務、設備、器械、藥品的全過程管理以及對社區居民康復、診療、健康指導等全過程服務[2]。針對每一個慢性病患者的具體情況可以建立相應的健康檔案，還可以針對患者的個人生活方式給予有效的指導，在這個基礎上幫助患者建立系統化的電子病歷。除此之外，社區中還存在一些高危人群，這些高危人群中有一部分是慢性病患者，對于這類人群，應當免費發放健康卡，給每一位醫生配置“全科筆記本電腦”，實現健康信息采集的信息化，為慢性病管理的精確性和連續性提供可靠的保障。

4 進行社區慢性病的全面普查

在信息化時代下，衛生服務中心以及有關部門可以充分利用信息技術的虛擬性建立一個虛擬的信息服務平臺。由于信息技術可以突破時間和空間限制，衛生部門以及有關部門可以借助這一信息服務平臺對慢性病患者進行全面的、深入的、精細化管理。充分了解社區人口的基礎性健康信息，包括慢性病患病情況、過敏史、既往史、血型、基本健康狀況等，在這個基礎上進行全區人口健康狀況數據庫創建，并且有效結合該地區的地理信息系統，在這個基礎上進行社區衛生服務信息平臺的建設，通過定位和定性的方式對慢性病患者進行有效的健康管理。還可以借助地理編碼技術充分了解到全區中每一位患者的具體健康情況和五種慢性病患者的患病情況，這樣就可以實現對慢性病患者的系統化管理和精細化管理[3]。

5 借助知己管理系統進行自我管理

知己管理系統是一種重要的信息化管理系統，衛生服務中心可以充分利用該系統針對慢性病建立健康支持中心，引導病人自覺、主動參與疾病管理，實現患者自我管理能力和依從性的有效提升。在以往的慢性病管理中，患者處在一個被動的狀態，而知己管理系統可以變這種被動為主動，既能豐富患者的理論知識，又能激發患者的積極性。健康管理也不再僅僅局限于理論知識，可以明顯改善患者的血糖和血壓等各項指標。

6 結 論

綜上所述，隨著醫療水平的提升和信息技術的發展，在慢性病管理方面，衛生部門以及其他部門都進行了大量的探索，但是很多地方都有待進一步完善。今后我們要借助信息化技術建立“信息化支撐、全過程監控、全方位覆蓋、網格化管理”的新型管理模式，為慢性病管理的精確性和連續性提供可靠的保障。