繼發(fā)性高血壓在老年人群中的診斷和治療

李 偉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

1 臨床表現(xiàn)

筆者長(zhǎng)期從事老年病的診斷和治療，老年人得繼發(fā)性高血壓后起病原因不明，多數(shù)又合并原發(fā)性高血壓，在臨床中常發(fā)生誤診或漏診，容易引發(fā)心血管事件，死亡率上升。在臨床中發(fā)現(xiàn)的老年人繼發(fā)性高血壓的癥狀，除了頭暈、心悸等常見表現(xiàn)外，還有以下幾種突出的特征：（1）如原有高血壓病情，會(huì)突然加重，一直服用的降壓藥效果不佳；（2）周期性麻痹，夜尿增多；（3）使用小劑量ACEI或ARB后，腎功能明顯下降等。

2 常見病因及治療方法

臨床中，常見的老年人患繼發(fā)性高血壓的病因有以下幾種：

2.1 腎血管性高血壓

這是一種由單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的血壓升高的疾病，也是老年人繼發(fā)性高血壓患者中比例最高的一種[1]，據(jù)我院近五年臨床的統(tǒng)計(jì)，該病的占比超過(guò)60%。得此病的患者中又以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見，占比接近80%，老年男性為主。

60歲以上老年人發(fā)病時(shí)，普通降壓藥療效差，且病情發(fā)展快，甚至?xí)霈F(xiàn)惡性高血壓，使用ACEI或ARB藥物后，降壓明顯但常伴隨急性腎功能障礙，腹部查體有時(shí)可聞及腎血管雜音；部分患者還會(huì)產(chǎn)生肺水腫。

在臨床中遇到患該病的老年人時(shí)，應(yīng)首先從降低血壓入手，進(jìn)而改善腎功能。使用比較多的且安全有效的降壓藥為鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑。ACEI或ARB藥物降壓效果好，但前文提到過(guò)有加重腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

為了降低用藥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年患者用藥時(shí)應(yīng)遵循從小劑量開始，逐漸加量使用的原則，是否停藥的標(biāo)準(zhǔn)要參考服藥后血肌酐較基線值的變化，當(dāng)上升幅度超過(guò)30%時(shí)，就需立即停藥。

2.2 塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

根據(jù)本院近五年的住院情況統(tǒng)計(jì)，高血壓在OSAHS患者中檢出率超過(guò)60%，其中又以頑固性高血壓最為常見，患病率接近90%。

OSAHS患者中，男性顯著多于女性，常見于肥胖和上氣道解剖結(jié)構(gòu)異?；颊撸荚摬〉膸茁逝c年齡成正相關(guān)，在臨床中有以下幾個(gè)特征可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有典型的夜間睡眠打鼾，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺(jué)醒，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時(shí)，白天嗜睡明顯；（2）日間嗜睡不明顯的患者，如有認(rèn)知功能障礙、糖尿病、心腦血管疾病等1項(xiàng)或幾項(xiàng)，同時(shí)伴有AHI≥10次/小時(shí)或者AHI≥5次/小時(shí)時(shí)，也可確診。明確診斷需進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)，當(dāng)結(jié)果為陰性，但臨床高度懷疑OSAHS時(shí)，建議重復(fù)進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)[2]。

OSAHS患者中常見繼發(fā)性高血壓，二者有明顯的相關(guān)性。通過(guò)我院的長(zhǎng)期觀察，60歲以上的OSAHS患者中同時(shí)伴有高血壓病的比率是61.1%，且高血壓患病率隨呼吸暫停嚴(yán)重程度的增加而升高。表現(xiàn)為夜間和晨起后的血壓升高明顯，氧飽和度下降明顯，呈“非杓形”或“反杓形”的血壓節(jié)奏等。在臨床中，單純使用藥物治療該病效果不明顯，首選的治療方法是無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣。

2.3 原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）

國(guó)內(nèi)關(guān)于PA最早的流行病學(xué)調(diào)查是在2010年，調(diào)查發(fā)現(xiàn)PA在我國(guó)頑固性高血壓人群中的患病率為7.1%。近五年，我院的統(tǒng)計(jì)則顯示，在老年人高血壓患者中，PA的患病率達(dá)到了10.4%，而且有上升的趨勢(shì)。

在臨床中，PA的患者主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀和堿中毒，臨床表現(xiàn)有以下幾類：（1）血壓持續(xù)高于160/100 mmHg；（2）使用利尿劑后產(chǎn)生低鉀血癥；（3）聯(lián)合使用3種降壓藥物后，血壓仍高于140/90 mmHg；（4）高血壓合并腎上腺意外瘤；（5）PA患者中存在高血壓的一級(jí)親屬等等[3]。

目前，在國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的篩查診斷PA的首選指標(biāo)是血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）。當(dāng)ARR檢測(cè)為陽(yáng)性時(shí)，需要再用生理鹽水進(jìn)行PA確診試驗(yàn)。在老年人中，如遇到嚴(yán)重的心功能不全或的患者，通常會(huì)直接采用卡托普利抑制試驗(yàn)。

確診為PA的患者，根據(jù)個(gè)人身體情況，通常建議采用單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療；但是部分老年患者因個(gè)人身體原因等不適宜或者拒絕進(jìn)行手術(shù)的，也可以使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯或依普利酮）等進(jìn)行治療。

2.4 腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓在繼發(fā)性高血壓中的占比較高，同時(shí)也是導(dǎo)致多種腎臟疾病產(chǎn)生和惡化的重要因素，在老年患者中除高血壓癥狀外，還多以慢性腎臟病常見。

臨床中，患該病的老年患者眼底病較為嚴(yán)重，伴有不同程度的貧血等。確診腎實(shí)質(zhì)性高血壓除了對(duì)患者進(jìn)行血尿常規(guī)、腎功能和雙腎超聲的檢查外，通常還要增加腎臟發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描（ECT），難以診斷的還可增加腎臟穿刺活檢術(shù)及病理檢查，為治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

治療過(guò)程中首要是控制血壓，藥物首選ACEI或ARB；聯(lián)合輔助藥物可考慮利尿劑、α受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑等。

3 診療過(guò)程中的注意事項(xiàng)

（1）無(wú)論住院期間或在家中，要保證老年患者血壓測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)一致和規(guī)范，條件允許的可進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓節(jié)律變化。

（2）不能將老年人患繼發(fā)性高血壓作為孤立事件來(lái)治療對(duì)待，特別是多數(shù)老年人還伴有原發(fā)性高血壓，如果只把治療繼發(fā)性作為目標(biāo)來(lái)控制血壓，難以達(dá)到理想效果。要結(jié)合老年人生活方式、身體狀況進(jìn)行個(gè)性化的用藥搭配治療。

（3）老年人降低血壓要綜合考慮身體狀況，特別是自身可能合并多種心腦血管疾病、糖尿病等，治療方案不能激進(jìn)，要設(shè)立合理的目標(biāo)值。

（4）慎重選擇手術(shù)治療方案，首選通過(guò)藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)降壓治病的目標(biāo)，而且一旦確診為繼發(fā)性高血壓，用藥要貫穿治療全過(guò)程。