1例冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)腹膜后血腫合并休克的護(hù)理

孫 慧，楊麗娟*

（鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001）

隨著介入心臟病學(xué)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮冠脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PCI）已成為冠心病治療的重要手段。由于穿刺技術(shù)不成熟、抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用，患者的血管變異或硬化等原因造成患者腹膜后血腫（retroperitioneal hematoma RPH）的發(fā)生，20世紀(jì)90年代文獻(xiàn)報(bào)道RPH發(fā)生率約為0.15～0.5%[1]，近年隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展，發(fā)生率報(bào)道有所降低0.027～0.041%。RPH發(fā)生部位較深，臨床早期癥狀不典型，一般表現(xiàn)為胃腸道癥狀、腹痛或背痛，出血量大出現(xiàn)低血壓甚至低血容量休克時(shí)才引起重視，故危險(xiǎn)性較高，是經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。2018年11月我科收治1例冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)腹膜后血腫合并休克的患者，經(jīng)積極搶救康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女性，67歲，住院號(hào)：10252984，因“反復(fù)咽喉部不適六年余，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后一月”于2018年11月06日入院。患者于六年前始出現(xiàn)咽喉部不適，呈陣發(fā)性，活動(dòng)時(shí)加重，休息可緩解，無明顯胸痛、肩背部放射痛，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，未作特殊診治，一月前癥狀再發(fā)，來院查動(dòng)態(tài)心電圖示部分導(dǎo)聯(lián)ST壓低，10月5日經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈介入治療，冠脈造影示：左主干無明顯狹窄，左前降支近中段、左回旋支全程彌漫性病變，最嚴(yán)重約85～90%狹窄，TIMI血流3級(jí)，右冠狀動(dòng)脈開口及近中段全程彌漫性病變，最嚴(yán)重約90～95%狹窄，TIMI血流2級(jí)，遂在右冠植入支架三枚，余病變決定一月后再次手術(shù)，今為進(jìn)一步診治入住我院。患者有“高血壓”病史20年，最高達(dá)180/100 mmHg，一直服用依那普利10 mg qd，血壓控制不詳。既往有“青霉素”過敏史，無食品過敏史。有吸煙史20余年，平均每日5～10支。入院測T36.0℃、P90次/分、R18次/分、BP110/70 mmHg，心電圖：竇性心律，ST-T改變，入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠脈支架植入術(shù)后，心功能Ⅲ級(jí)，高血壓病3級(jí)很高危。醫(yī)囑予抗血小板聚集、改善冠脈血供、穩(wěn)定斑塊、控制血壓等治療，完善術(shù)前常規(guī)檢查，入院后第三天11月09日09:15分行冠脈介入治療，因右橈動(dòng)脈細(xì)弱（已穿刺過一次），故穿刺右股動(dòng)脈，置入7F鞘管，但導(dǎo)絲通過困難，遂經(jīng)右肱動(dòng)脈動(dòng)脈途徑行選擇性冠脈造影術(shù)，結(jié)果示：左主干無明顯狹窄，左前降支近中段彌漫性長病變，最嚴(yán)重狹窄90%；對(duì)角支未見明顯狹窄；左回旋支近段至中段彌漫性病變，最嚴(yán)重狹窄85-90%。右冠造影檢查示：右冠狀動(dòng)脈支架通暢，未見內(nèi)膜增生及再狹窄，TIMI血流3級(jí)。患者術(shù)后回房1小時(shí)后發(fā)生胃腸道反應(yīng)，主訴頭昏、乏力，血壓下降至67/50 mmHg，床邊B超檢查提示腹膜后血腫，經(jīng)擴(kuò)容、升壓等搶救和精心護(hù)理，11月20日病情穩(wěn)定出院。

2 腹膜后血腫合并休克的的處理

患者11月09日09:15行PCI術(shù)，于11:10術(shù)畢回房，12:20左右訴頭昏、乏力，惡心遂嘔吐胃內(nèi)容物200 ml，測血壓偏低90/55 mmHg，檢查肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈無明顯出血、血腫，發(fā)現(xiàn)其腹部有膨隆，醫(yī)囑予快速補(bǔ)液、多巴胺、間羥胺微泵泵入提升血壓。12:40患者癥狀無明顯改善，精神萎靡，血壓進(jìn)行性下降67/50 mmHg，復(fù)查心電圖較入院無明顯動(dòng)態(tài)改變，急查血常規(guī)示：白細(xì)胞：13.00×109/L、中性細(xì)胞比率：82.0%、血紅蛋白：92.0g/L、血小板：138.0×109/L，床邊B超檢查提示腹膜后血腫128×61 mm，考慮為股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥，予輸紅細(xì)胞支持及兩路靜脈通道補(bǔ)液對(duì)癥處理，保留導(dǎo)尿。11月20日 患者訴無明顯不適，精神一般，食欲可，夜里睡眠佳，大小便未訴明顯異常，心率80次/分，BP120/70 mmHg，病情平穩(wěn)，癥狀較前改善，出院帶藥回家繼續(xù)鞏固治療。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 嚴(yán)密觀察病情變化

患者術(shù)后常規(guī)入住CCU，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓、體溫的動(dòng)態(tài)變化；注意觀察患者的精神、意識(shí)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊或煩躁不安；必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量，腎功能變化；觀察患者的面色、眼瞼黏膜、甲床是否有蒼白；觀察穿刺局部及全身有無出血和血腫；觀察血紅蛋白、血小板、出凝血時(shí)間等變化[3]。

3.2 評(píng)估高危因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆、盡早診斷、處理

腹膜后血腫的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與早期處理，直接關(guān)系到處理的方式和患者的預(yù)后，PCI患者需抗凝、抗血小板聚集治療，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，出血量較大，很快出現(xiàn)低血壓、休克，嚴(yán)重時(shí)引起死亡。

3.2.1 高危因素

操作不熟練，穿刺點(diǎn)過高、導(dǎo)絲損傷；患者血管變異或硬化；術(shù)中大量抗凝等均為腹膜后血腫的原因。本例患者為第二次PCI術(shù)，長期雙抗治療，高血壓病史20余年，在穿刺股動(dòng)脈時(shí)，導(dǎo)絲通過困難，未能成功，均為高危因素。

3.2.2 臨床表現(xiàn)

RPH早期可無癥狀或癥狀輕微，隨著出血量的增多可出現(xiàn)心慌、出汗，多數(shù)病人有腹痛或背痛，血腫壓迫神經(jīng)和內(nèi)臟可引起神經(jīng)性疾病以及胃腸道泌尿系功能變化。本例患者早期表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，頭昏、乏力，腹部可見膨隆，繼而出現(xiàn)低血容量休克。護(hù)理人員對(duì)典型和非典型癥狀都要有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，為盡早診斷作提示。

3.2.3 診斷依據(jù)

對(duì)于高度懷疑的RPH患者，除了動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白以及紅細(xì)胞比容外，影像學(xué)檢查有助于明確診斷。X線檢查可見腰大肌模糊或消失，空腔臟器受壓、移位等；DSA數(shù)字減影成像是腹腔活動(dòng)出血的確診手段，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診行DSA數(shù)字減影檢查，可明確是否存在活動(dòng)性出血以及出血部位和局部形態(tài)，對(duì)后續(xù)治療策略的選擇（如彈簧圈栓塞或帶膜支架植入等）具有重要的參考價(jià)值。

3.2.4 處理方法

本例患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過升壓、輸血、補(bǔ)液等治療，及時(shí)控制出血，考慮PCI術(shù)后抗凝的重要性，暫停抗凝1天 。

3.3 急救護(hù)理措施

①確保2到3路靜脈通路，有條件建立中心靜脈通路，同時(shí)監(jiān)測血容量，或者兩路外周靜脈留置通路，以便輸血、補(bǔ)液、升壓等治療順利進(jìn)行，根據(jù)血容量和心功能調(diào)節(jié)輸液順序和速度，必要時(shí)加壓輸液，做好血管活性藥物靜脈炎預(yù)防和護(hù)理。②及時(shí)，動(dòng)態(tài)采集血標(biāo)本，了解貧血、出凝血情況，并準(zhǔn)確無誤采集交叉配血標(biāo)本。③備好搶救藥械，如搶救車、除顫儀等。④做好安全輸血護(hù)理。⑤做好介入手術(shù)或外科修補(bǔ)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。本例患者經(jīng)護(hù)理人員的緊急搶救配合，成功控制活動(dòng)性出血，糾正休克。

3.4 一般護(hù)理措施

①患者嚴(yán)格臥床休息，護(hù)理人員協(xié)助一切日常生活，避免用力，加重出血，協(xié)助按摩肢體，被動(dòng)活動(dòng)，防止靜脈血栓形成。②保留導(dǎo)尿，保持大便通暢，避免排便用力。③給予清單易消化飲食，避免刺激和產(chǎn)氣實(shí)物，出現(xiàn)腹脹時(shí)暫進(jìn)食，必要時(shí)胃腸減壓。④注意保暖，防止受涼，引發(fā)咳嗽。⑤做好患者和家屬的心理護(hù)理，及時(shí)解釋溝通，沉著冷靜，有條不紊，安慰患者，保持情緒穩(wěn)定。

4 小 結(jié)

通過本病例的護(hù)理，我們分析了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，得到的啟示如下：腹膜后血腫是冠脈介入術(shù)，特別是股動(dòng)脈途徑穿刺的嚴(yán)重并發(fā)癥，致命風(fēng)險(xiǎn)性高。