宮內細菌感染的識別及相關因素分析

石相應 顧江紅*

據國內外調查，有3%～8%的新生兒受到母源性細菌、病毒及原蟲的感染。以此估計，全國每年將有70～160多萬新生兒受到先天性感染的危害。宮內細菌感染（IAI）是指病菌通過不同的途徑侵入羊膜腔引起的羊水、胎膜、胎盤、子宮及母體和胎兒的感染，也稱羊膜腔感染綜合征、絨毛膜羊膜炎等［1］。宮內細菌感染是導致孕婦和圍生兒的患病率和死亡率增加的重要因素之一，也是新生兒先天性缺陷的主要原因之一。臨床上典型的宮內細菌感染容易識別，亞臨床性或隱匿的宮內細菌感染需要引起重視，可引起流產、早產、胎兒窘迫、胎兒生長受限等不良妊娠結局，同時也是造成新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒敗血癥、壞死性小腸結腸炎、早產兒腦神經損傷等疾病的重要危險因素［2-3］。研究顯示宮內細菌感染與胎膜早破、羊水污染、羊水過少、產程延長等因素密切相關。本文探討宮內細菌感染的識別及相關因素，以利于臨床早期發現和診斷宮內細菌感染，減少母嬰不良妊娠結局。

1 宮內細菌感染的識別及分類

宮內細菌感染可分為臨床性和亞臨床性或隱匿性宮內細菌感染，有明顯臨床表現的宮內感染稱為臨床性宮內細菌感染，其從感染途徑上又可分為逆行感染、腸胃感染、泌尿道感染、血行感染等；亞臨床性宮內感染無明顯的臨床癥狀或者臨床癥狀不典型，胎膜早破、羊水污染、羊水減少、產程延長、反復陰道出血等均是引起宮內感染的潛在因素。

2 臨床性宮內細菌感染的感染途徑

2.1 逆行性感染來源 孕期由于體內激素水平的改變、機體免疫功能受到抑制、個人衛生習慣等因素的影響，陰道微生態環境平衡失調，易引發生殖道感染，病原體的上行性擴散最終引起宮內感染［4-5］。宮內感染主要病原體為陰道內毒力相對較弱的條件致病菌，常見的細菌為B族鏈球菌、大腸桿菌、類桿菌屬、陰道加德納菌和梭形桿菌等，臨床上50%為混合性感染［6］；在引起生殖道感染的眾多誘因中，細菌性陰道病陽性的孕婦絨毛膜羊膜炎、早產、新生兒感染的發生率較高［7］。

2.2 腸胃感染來源 腸胃感染引起的宮內感染在臨床上無明顯的消化系統癥狀，常見的為B型鏈球菌（GBS）感染，GBS是一種革蘭陽性球菌，寄居在人體下消化道和泌尿生殖道的病原體，常呈無癥狀攜帶狀態［8］。我國孕婦GBS的攜帶率為8.3%～11.8%，在宮內感染或者分娩的過程中，生殖道感染的GBS易由母體直接傳染給胎兒或者新生兒，使孕婦和新生兒的患病率增加［9］。

2.3 泌尿道感染來源 泌尿道感染是妊娠常見的一種合并癥，其發生率為2%～10%，可造成流產、早產、敗血癥等不良妊娠結局［10］。妊娠期由于生理結構和激素水平的改變，導致腎盂、膀胱、輸尿管肌層增厚，平滑肌松弛、蠕動能力減弱，在妊娠階段子宮增大等情況影響下尿路感染的發生率增加［4］。妊娠期約10%的孕婦患有無癥狀菌尿，未治療的無癥狀菌尿可導致膀胱炎、腎盂腎炎、尿膿毒血癥。其中尿膿毒血癥約占妊娠期膿毒血癥的25%，后者的發生率約為0.18%［11］。孕婦妊娠期合并尿路感染會引起羊水污染、胎膜早破、早產、產后子宮內膜炎等不良妊娠妊娠結局。常得輝［12］研究顯示孕婦泌尿道感染的菌群中大腸桿菌占49.06%，妊娠合并泌尿道感染使胎膜早破、流產、貧血等不良妊娠結局的發生率明顯高于對照組。

2.4 血行感染來源 通過血行途徑引發的細菌性宮內感染常見的是牙周疾病。牙周病是孕婦常見的一種口腔疾病，孕期由于體內雌激素和孕酮的增加導致牙周組織的血管通透性升高，牙周的第一道屏障功能下降［13］，同時牙周疾病可以對炎性介質以及病原菌可起儲存作用，細菌由口腔進入血液，可以發生牙周組織以及全身的免疫應答反應［14］。細菌通過血液循環到達子宮、陰道部，炎癥介質通過胎盤屏障，引起羊水、胎兒、羊膜腔的感染［15］。

2.5 其他來源 由于妊娠期特殊生理，呼吸道黏膜增厚、充血、水腫，局部抵抗力下降，使呼吸道感染的發生率增加，妊娠合并呼吸道感染可導致胎兒宮內窘迫、早產、剖宮產、胎兒呼吸系統疾患等不良妊娠結局［16］。既往研究報道腹腔微生物經輸卵管擴散至宮腔、醫源性侵入性操作也可引發宮內感染，未足月胎膜早破、陰道內診次數過于頻繁，增加宮內感染的發生率。

3 亞臨床性宮內細菌感染的相關因素分析

宮內細菌感染處于亞臨床期，孕婦癥狀較為隱匿，臨床診斷困難，僅靠胎盤病理檢查發現，易被臨床漏診［17］，發展至臨床期會嚴重影響母嬰結局［18］。亞臨床性宮內感染常存在羊水污染、胎膜早破、產程延長和醫源性宮內感染等相關因素，引起絨毛膜羊膜炎、羊水胎糞污染、胎兒羊水吸入綜合征、胎兒肺炎、胎兒壞死性小腸結腸炎等，但無典型的母體感染征象。

3.1 胎膜早破 胎膜早破（PROM）是妊娠晚期常見的并發癥之一，也是導致早產的主要原因之一，發生率3%～5%；未足月胎膜早破（PPROM）是指妊娠＜37周時，胎膜在臨產前發生自發性破裂，PPROM可有多個因素單獨或共同引起，羊膜腔感染是最常見的原因，尤其是在孕齡較小的情況下，且孕周越小，宮內感染的風險越高，圍生兒患病率和病死率顯著增高［19］。胎膜早破可分為典型性和非典型性，典型性的胎膜早破可見陰道流液，孕婦體溫、胎心率、血WBC、中性粒細胞、CRP等炎性指標升高。非典型的胎膜早破無明顯的陰道流液，無發熱，無胎心改變，但可見感染指標WBC、中性粒細胞、CRP、SAA、PCT值升高；B超可見羊水量逐漸減少，陰道pH試紙測定，pH≥6.5，陰道后穹窿液涂片可見羊齒狀結晶，宮頸分泌物胰島素樣生長因子結合蛋白-1測定變色，常提示胎膜早破。臨床證據顯示胎膜早破與宮內感染互為因果，胎膜早破后陰道內局部微環境由弱酸性變為弱堿性，為細菌的繁殖提供有力條件，陰道內的病原體可能沿生殖道上行進入宮腔，從而導致母嬰感染，在PPROM的孕婦中宮內感染的發病率為15%～20%［20］。

3.2 羊水污染 羊水污染可由生殖道感染、泌尿道感染及胃腸道感染逆行性途徑感染引起，也可由胎糞進入羊水引起。羊水糞污染可引起胎兒細胞因子釋放，對胎兒髓鞘、腦白質形成破壞作用［21］。臨床上普遍認為羊水污染是胎兒發生宮內缺氧的標志，是宮內感染的危險因素之一，常會導致新生兒出生后窒息、肺炎、缺血性腦病等嚴重不良妊娠結局，對新生兒造成近期或者遠期嚴重不良影響［22-23］。文獻研究表明羊水Ⅰ～Ⅲ度污染時，胎心異常率逐漸增加，胎兒窘迫的發生率增加，羊水胎糞污染的程度越重，新生兒窒息越重。

3.3 羊水過少 羊水過少主要與羊水產生減少或者羊水外漏增加有關。胎膜早破后羊水外漏的速度超過羊水生成的速度，可導致羊水過少，增加孕婦宮內感染率、圍生兒發病率及死亡率［24-25］。胎膜早破合并羊水過少可增加羊膜帶綜合征（ABS）的發生率，ABS是指羊膜破裂后形成的纖維帶纏繞或粘連胎兒身體而導致的先天性畸形。臨床上ABS的發生率約為1∶15000～1∶200［26］，國內學者認為羊膜破裂伴羊水過少造成胎兒接觸到具有粘附性的羊膜絨毛膜面，導致絨毛膜組織具有增生和浸潤能力，與胎兒組織接觸后產生破壞而出現畸形［27］。研究發現PPROM剩余羊水＜50ml時，易出現絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫，嚴重影響圍生兒的預后，使圍生兒病死率達88%［28］。

3.4 產程延長 產程延長作為難產表現的一種，常發生于初產婦群體中，第二產程是分娩過程中最重要也是最危險的一個環節，產程延長、產道暴露時間延長及機體免疫力降低使逆行性感染的幾率增加，從而導致宮內感染率增加［29］。隨著產程的延長，胎先露部下降會壓迫盆底組織進而造成會陰局部組織缺血、水腫，而伴隨著反復陰道出血、陰道內診及陰道助產也增加了逆行感染的機會［30］。

3.5 其他 既往研究認為胎膜早破時間過長、反復陰道出血、多次陰道檢查、宮頸機能不全、宮頸環扎術、孕期性生活等都是引起宮內感染的高危因素。各種產前診斷的侵入性操作如：羊膜腔穿刺術、經皮胎兒血取樣、內監護、絨毛穿刺取樣等是臨床羊膜腔感染的高危因素［31］，醫源性因素如陰道內診次數增加可使PPROM患者宮內感染的風險增加。藥物濫用者、吸煙者、流動人口等也是臨床羊膜腔感染的高危因素［32］。

綜上，細菌性宮內感染的識別關系到妊娠結局的重要原因之一，細菌性宮內感染是造成宮內感染的重要因素，對于臨床型和亞臨床型宮內感染應早期識別、及時診斷、準確處理，對減少母嬰不良妊娠結局及產婦及新生兒的遠期不良影響有重要意義。