多管齊下，齊抓共管，讓慢性心力衰竭“慢”而不“亂”

賈建峰，龐宇博，劉占偉，韓慧嬌，郭勝娟，丁保臣，李志朋，張澤松，白宇珍

（1．河北省巨鹿縣醫院心內科一區，河北 邢臺 055250；2．河北省巨鹿縣醫院心內科二區，河北 邢臺 055250；3．河北省巨鹿縣醫院檢驗科，河北 邢臺 055250）

1 慢性心力衰竭的流行病學現狀

2017年6月《中國心血管病報告2016》：2000年我國35～74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，估測目前心力衰竭患者約450萬人。在美國，有學者通過研究估測年齡大于40歲人群心衰的終生發病率可以達到20%。隨著人口老齡化，慢性心衰的發生率越來越高，美國55～64歲的人群中心衰發生率為0.9%，到大于等于85歲以上人群時，心衰發生率達到17.4% 。美國目前約有580萬心力衰竭患者，預測在2030年人群患病率為25%。

2 慢性心力衰竭的診斷和治療策略的選擇

2016年歐洲心力衰竭指南將心力衰竭分成3種類型：射血分數減低的心力衰竭（HFrEF）（LVEF≦40%）、射血分數中間范圍的心力衰竭（HFmrEF）（LVEF 40%～49%）、射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）（LVEF≧50%）[1]。HFrEF治療策略的選擇以“金三角”及新一代神經內分泌阻滯/調節與整體調控相結合的綜合治療方法為主，HFpEF按照“金三角”等藥物治療策略并不理想，而新提出的 HFmrEF概念，意在提示處于該階段的心力衰竭經積極治療可以達到射血分數正常。

3 慢性心力衰竭的藥物治療

“金三角”和鹽酸伊伐布雷定2014年中國心力衰竭治療指南提出了“金三角”的概念，即血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑3類藥物合用。“金三角”在治療HFrEF方面已經成為基本治療方案。即使如此，首診后的5年病死率依然高達50%[2]。鹽酸伊伐布雷定是一種選擇性竇房結If電流抑制劑，減慢心率的同時對心肌收縮力和心內傳導均無不良影響，在心臟收縮功能損害的患者中也是如此[3]。SHIFT中國亞組研究證實在接受最佳劑量的慢性心衰藥物治療并且至少持續4周，過去12個月內曾因心衰惡化入院治療的竇性心率≥70次/分，左心室射血分數（LVEF）≤35%的患者，應用鹽酸伊伐布雷定平均隨訪（15.6±5.1）個月，結果顯示與安慰劑組比較，心功能分級改善的患者明顯增多。（P=0.0061）[4]。需要指出的是，鹽酸伊伐布雷定的SHIFT國際多中心臨床研究顯示在HFrEF方面有優勢，可以做為“金三角”的補充。但對HFpEF的改善作用輕微。

LCZ696是由纈沙坦及腦啡肽酶抑制劑（NEPI）的前體物質沙庫必曲（AHU377），按1:1的結合比例而研制的復合制劑，兩者共同降低交感神經興奮，而不增加血管緊張素Ⅱ水平，PARADIGM-HF研究8442例心功能Ⅱ～Ⅳ級的LVEF≤35%心衰患者，中位隨訪27個月，結果顯示復合終點事件、心血管死亡率降低，心力衰竭的癥狀和體力活動受限也顯著改善（P=0.001）[5]。

托伐普坦，是一種新型利尿劑，通過血管加壓素V2受體拮抗作用，產生顯著的排除自由水，不排鈉，不排鉀的特點，尤其適用于伴有低鈉血癥的心力衰竭患者。研究顯示，利尿劑是唯一能夠對體液潴留抑制的抗心力衰竭藥物，對各型LVEF改變的心力衰竭均有效果。從這種意義上講，相對其他抗心力衰竭藥物，利尿劑尤其是托伐普坦將在射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）發揮重要作用[6]。

（1）左西孟旦：左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，通過與肌鈣蛋白C的結合，使后者與鈣離子復合物的構象穩定性增加，有效促進橫橋與細肌絲的結合，從而使心肌收縮力增強；并且左西孟坦可以激活血管平滑肌的鈣離子通道，進而達到擴張血管的效果。

（2）芪藶強心膠囊：2013年的芪藶強心膠囊應用研究是一項多中心、隨機對照研究，該研究表明，在標準和優化抗心衰治療基礎上加用芪藶強心膠囊，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平較基線值降幅＞30%的人群比例較之安慰劑對照組顯著增加[7]。

（3）慢性心力衰竭：需要中西醫結合治療2016年的慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識認為慢性心衰為本虛標實之證.其病機可用“虛”“瘀”“水”概括；并提及了幾個大型研究證實有效的中成藥并概述了適應癥：芪藶強心膠囊、芪參益氣滴丸、心脈隆注射液、生脈注射液或生脈飲口服液、參附注射液、參麥注射液。

（4）器械治療：埋藏式心律轉復除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）和心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是已經為循證醫學證實的有效治療心力衰竭的非外科置入裝置治療，另外，尚有循證醫學證據尚不充分的迷走神經刺激、 膈肌起搏、心肌收縮調節等器械治療方法的左心室輔助裝置（LVAD）。需要指出的是ICD及CRT是治療射血分數降低的心力衰竭的方法，而且應該在標準或是優化藥物治療3個月后，效果不佳者的選擇方案[8]。

（5）干細胞移植：慢性心力衰竭是心肌細胞丟失的不可逆轉的過程，在此過程中，心肌組織再生和修補能力降低而最終導致左心室重構，細胞移植可以促使心肌細胞再生和修補能力增強，通過骨髓干細胞等移植，通過冠脈介入等途徑，通過歸巢等過程，最終使受損心肌通過移植細胞的旁分泌刺激心肌再生而不是直接轉化成心肌細胞來改善心肌重構和提高運動耐量。

（6）護理和心理照顧：循證護理，針對不同患者給予不同的護理方案，如應用ACEI類藥物的根據血壓水平每2周增加1次劑量，若存在焦慮、抑郁給予心理疏導和加強人文關懷等。

（7）康復運動：北京安貞醫院心內科康鐵朵等[9]對慢性心衰患者隨機分為44例觀察和44例對照，觀察組以心電運動試驗最大攝氧量的35%～65%為訓練強度。方式包括步行、爬樓梯、跑步機鍛煉、打太極拳等。從小運動量開始，逐漸遞增，至6個月為一個療程，然后比較心臟康復運動組（觀察組）較常規治療組（對照組）：NT-proBNP及cTnT水平均明顯降低，6MWT明顯延長，左心室射血分數明顯升高。

（8）院外管理：在慢性心衰患者的漫長病程中，院內治療只是短暫的一個階段，完整的院外管理體系對于改善患者預后、降低醫療支出等至關重要。2014年《中國心力衰竭診斷與治療指南》指出，住院期間或出院前應對患者及其家庭成員進行心衰相關教育，其內容應涵蓋運動量、飲食及液體攝人量、出院帶藥、隨訪安排、體質監測、出現心衰惡化的應對措施、心衰風險評估及預后、生命質量評估、家庭成員進行心肺復蘇訓練、尋求社會支持、心衰的護理等。隨著醫聯體建設，慢性心衰的院外管理將逐步規范和完善。

（9）綜合管理：新的指南越來越重視綜合管理。探索以逆轉和延緩心肌重構為中心，以神經內分泌阻滯/調節與整體調控相結合的未來治療心衰新理念為基礎，逐步建立完善的綜合治療、管理辦法和體系，將成為今后心衰治療的方向。