迷走神經(jīng)完整性對抗反流手術(shù)的影響

麥麥提艾力·麥麥提明 阿力木江·麥斯依提陳建德

一、胃食管反流病現(xiàn)狀

最新的流行病學研究表明，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率仍然較高，西方國家在15%～30%，東亞國家的發(fā)病率約10%。該疾病常見于肥胖人群［1］。胃食管反流病不會直接危及患者生命，但是反酸、燒心、非心源性胸痛等癥狀會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，其不典型癥狀，如刺激性咳嗽、哮喘、心律失常、呼吸睡眠暫停綜合征等會增加患者痛苦。作為唯一公認的食管腺癌癌前病變，巴雷特食管這樣的胃食管反流病并發(fā)癥令人更加擔憂［2］。目前，胃食管反流病的治療仍然集中在應用質(zhì)子泵抑制劑（proton pomp inhibitors，PPI）以及H2受體拮抗劑［3］，而對于藥物保守治療難以控制反流癥狀的患者，應用腹腔鏡抗反流手術(shù)（antireflux surgery，ARS）加強胃食管連接部（gastrooesophageal junction，EGJ）的解剖屏障是可以有效緩解反流癥狀的外科干預措施［4］。存在食管高敏感性、術(shù)中迷走神經(jīng)損傷（vagus nerve injury，VNI）、依從性差等因素的患者，ARS術(shù)后反流癥狀容易復發(fā)［5］。

二、解剖

胃食管連接部（gastroesophageal junction，GEJ），食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）和膈食管膜分別構(gòu)成內(nèi)、外括約肌。內(nèi)、外括約肌彼此疊加并通過膈食管韌帶（phrenoesophageal ligment）固定。LES是食管遠端環(huán)形肌層的一個特殊增厚區(qū)域，其長度約2～5 cm。LES的感覺信息由脊神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳入支所支配。迷走神經(jīng)是自主神經(jīng)系統(tǒng)的核心，其左右迷走神經(jīng)在支氣管分叉分為前干和后干，前干分別由胃前支和肝支迷走神經(jīng)組成，后干由胃后支和迷走神經(jīng)腹腔支組成，分別位于食管的右方和右后方，支配及調(diào)控胃腸道以及膽囊的部分內(nèi)分泌功能［6］。

（三）VNI與ARS

近年來，隨著腹腔鏡ARS的廣泛開展，越來越多PPI藥物治療效果較差、需長期抗反流管理及不能耐受長期PPI治療的患者接受ARS。ARS是較好的替代治療方法，其中最常用的術(shù)式有Nissen胃底折疊術(shù)（Nissen fundoplication，NF）和Toupet胃底折疊術(shù)（Toupet fundoplication，TF），利用這些方法可使患者的反流癥狀得到有效緩解，ARS中，部分胃底用于折疊，從而減少餐后胃容量，減少近端胃餐后松弛的持續(xù)時間，促使胃內(nèi)容物進入胃竇，同時可促進胃排空，這一過程對抗反流效果產(chǎn)生積極影響［7-8］。然而，ARS同樣存在圍手術(shù)期及術(shù)后遠期并發(fā)癥，其中VNI是一種較為嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。一般情況下迷走神經(jīng)的損傷很難被觀察到，在實際臨床工作中仍無法直接評估迷走神經(jīng)功能，目前多從術(shù)后持續(xù)存在的，如腹瀉、胃排空延長、飽食感、惡心等癥狀來判斷是否存在VNI［9］。另外，可以通過檢測血漿胰多肽分泌致胰島素誘導發(fā)生低血糖（pancreatic polypeptide response to insulin-induced hypoglycemia，PP-IH），來間接評估迷走神經(jīng)功能［10］。PP-IH是一種可以間接客觀評估迷走神經(jīng)功能的方法，當抗反流術(shù)后測血漿胰多肽小于其最低峰值（＜47 Pmol/L）時，可以認為存在VNI。在使用PP-IH測試評估抗反流術(shù)后迷走神經(jīng)功能的研究證實，VNI在ARS中發(fā)生率高達20%［11］，但是該研究只針對單一手術(shù)方式而言，因此該研究結(jié)果不能準確反映ARS中VNI的發(fā)生率。而另一項采用3種不同的手術(shù)方式（BMIV、Toupet和Nissen）的大樣本量研究結(jié)果顯示：23例患者PP-IH結(jié)果與VNI相符合，其中Nissen組為13%（6/47），Toupet組為18%（8/47），BMIV胃底折疊術(shù)為29%（9/31）［12］。根據(jù)上述數(shù)據(jù)可見，即便在不同ARS方式中均有VNI的較高發(fā)生率。

三、危險因素與并發(fā)癥

ARS中VNI的危險因素尚未被系統(tǒng)地研究，大多數(shù)學者認為［13］：VNI與手術(shù)方式和外科醫(yī)師操作有很大關(guān)聯(lián)，例如：在迷走神經(jīng)的分支附近操作更容易導致直接或間接的損傷。此外，增加VNI風險的其他因素還包括患者本身存在較大的食管旁疝或巨大食管裂孔疝、既往合并有腹部外科手術(shù)導致的胃-食管連接處周圍組織嚴重粘連、迷走神經(jīng)發(fā)生解剖變異，外科醫(yī)師對該類手術(shù)經(jīng)驗缺乏等。

ARS中迷走神損傷往往都是意外發(fā)生的，這種損傷對ARS術(shù)后產(chǎn)生影響的機制尚不清楚。迷走神經(jīng)在食管和胃的運動和感覺調(diào)節(jié)功能中具有重要的地位，例如：通過激活迷走神經(jīng)活動和釋放一氧化氮來實現(xiàn)近端胃的調(diào)節(jié)，通過激活迷走神經(jīng)和釋放乙酰膽堿來實現(xiàn)胃竇的收縮。其損傷可能會讓這些功能受損，從而導致一系列消化道癥狀。既往研究確定了ARS后VNI和胃動力受損之間的關(guān)聯(lián)［14］，即可以導致胃排空延遲甚至輕度胃癱，近端胃容納受損，胃竇部運動失調(diào)（研磨功能的失去）和幽門松弛（伴淤滯），這些功能改變進而可導致吞咽困難、嘔吐、噯氣、飽食感、腹瀉等臨床癥狀。

胃內(nèi)容物較長時間滯留可導致胃內(nèi)壓增高，Gourcerol等［15］研究顯示，在胃排空延遲的GERD患者中，餐后反流的數(shù)量增加，胃內(nèi)容物清除時間更長，并且反流近端食管的胃酸滯留時間更長。與胃排空正常的患者相比，胃排空延遲患者的反流癥狀更明顯。Rebecchi等［16］指出，合并有GERD的患者在接受胃腸道手術(shù)后胃排空延遲和反流控制不良更容易發(fā)生，間接證明了術(shù)中VNI和胃腸功能受損之間存在關(guān)聯(lián)。VNI時小腸運動受到干擾，導致小腸吸收障礙，并含有膽鹽、脂肪酸等大量高滲性液體導致滲透性和分泌性的混合性腹瀉［17］。

四、術(shù)后近、遠期影響

Van等［18］根據(jù)抗反流術(shù)后胰多肽（pancreatic polypeptide，PP）研究對象分組，研究結(jié)果提示：在VNI組中術(shù)后胃排空延遲明顯高于非VNI組，兩組之間的再手術(shù)率也顯著不同，相比較2組術(shù)后首次使用PPIs。VNI組明顯早于迷走神經(jīng)完整組。VNI時超過50%的患者被接受再次手術(shù)，再次手術(shù)的患者當中，很大一部分是由于反流癥狀的復發(fā)［19］。由此可見，在控制反流癥狀方面，迷走神經(jīng)的損傷并不會對術(shù)后短期內(nèi)反流控制產(chǎn)生負面影響，但是迷走神經(jīng)的完整性對于遠期反流癥狀的控制至關(guān)重要。

ARS中迷走神經(jīng)肝支的損傷備受研究者關(guān)注，其會不會對膽囊收縮功能產(chǎn)生負面影響值得討論。一般來講，膽囊的收縮功能受一系列激素和神經(jīng)元的調(diào)控，包括下丘腦，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，膽囊和膽管樹支神經(jīng)接收的信息來源于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維的腹腔神經(jīng)叢［20］。Martin等［21］利用脂肪餐前和脂肪餐后通過超聲檢查測量膽囊的體積、測量血漿堿性磷酸酶，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，膽紅素和血清淀粉酶等檢查，對胃底折疊術(shù)后患者的膽囊收縮功能變化進行了研究，其結(jié)果提示，有無VNI都不會對膽囊收縮功能產(chǎn)生影響。Ozdogan等［22］也報道了在Nissen抗反流術(shù)中切斷迷走神經(jīng)肝支和保留組中患者術(shù)后膽囊收縮功能并無差異。這些研究結(jié)果似乎支持術(shù)中迷走神經(jīng)肝支損傷并不會對膽囊收縮功能產(chǎn)生明顯影響。

總而言之，對于藥物控制效果不良的患者ARS是很好的替代治療方法，鑒于GERD的患病率越來越高，手術(shù)需求量也日益增多，ARS中VNI是發(fā)生率較高的并發(fā)癥，雖然VNI在短期發(fā)生的腹瀉、飽食感、吞咽困難及反流等與迷走神經(jīng)完整者相比沒有差異。但是對于反流癥狀的長期管理，存在較高的復發(fā)率及再手術(shù)率，因此筆者認為術(shù)者手術(shù)過程中應謹慎操作盡量保留迷走神經(jīng)的完整性，尤其是GERD患者。