淺談從陽論治胸痹

修晟堯，肖 珉，黃 宏，姜 旭，賈君迪，李玉峰*

（北京中醫藥大學，北京 100020）

當今社會，胸痹（即西醫的冠心病）的發病率逐年升高，可達3.94‰，死亡率為0.54[1]。有研究指出氣虛、血瘀會引起冠狀動脈病變，進而導致心臟器質性病變，俗稱胸痹（冠心病）[2]。基于治病求本的治療理念，筆者將從陽論治胸痹治療中的地位做一番回顧和探討。

1 中醫哲學的陰陽關系

《素問·陰陽應象大論》論述了陰陽學說與自然界萬事萬物的關系，包括天地倫理綱常和病理病機等。《素問·陰陽應象大論》中的“陽生陰長，陽殺陰藏”從陰陽學說角度論述了事物功能和病理病機的關系，說明事物都有互相對立的兩面，既可以生長又能夠收斂。從我們人體的生理病理的本質上進行了闡述，深刻影響傳統中醫學的哲學理論體系。《醫理真傳》中 “陽行一寸，陰即行一寸；陽停一刻，陰即停一刻”指出陽者為主，陰者為輔，陽是人體實現生命機能和生理功能的基礎，也是人類賴以生存的根本動力；氣屬陽，是血化生的動力，推動血液的運行；人類依靠陽氣生存；如果一旦沒有陽氣，那么人的生命也就不存在了。

《內經》中的“陽化氣，陰成形”說明了陰陽和氣形的對應關系和生化機能，氣是無形的物質，形是有形的物質，氣屬陽，形屬陰，陽是化生人類生命生活所需物質的基礎動力，陰是構成人類生命生活物質形體的動力，二者互根互用。陽不僅能夠化生陰，而且可以推動形體的生長發育。形體逐漸變大，功能逐漸完善，都需要陽的推動生化作用。人體中是“陽者為主，陰者為輔”的關系。人體陽氣從人類誕生到死亡的整個生命過程中都發揮重要作用，萬物的生長發育離不開太陽，人類的生存生長離不開陽氣[3]。

華佗和張景岳都強調了陽氣的重要性，認為陽氣是生存的根本，不論是《中藏經》中的“陽者生之本……順陽者生，順陰者死”，還是《傳忠錄·辯丹溪》中的“凡萬物之生由乎陽……陽來則生，陽去則死矣”，都為后世扶陽派的治病立法奠定了理論基礎。扶陽派主張扶陽治病，認為“治病立法在于以火消陰”，無論是陽病還是陰病都可以扶陽治療，以“扶陽抑陰”治陽病，以“用陽化陰”治陰病。

2 從陽論治胸痹的病因病機思考

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》點明了胸痹的病變部位、病因病機和治療原則，“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”說明胸痹的病機是氣血陰陽失調，“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”說明胸痹的病變部位是處于上焦的心臟，心陽虛是發病原因。我國根據胸痹的臨床用藥原則，將胸痹分為8個證型，并一一記錄在《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中，除此之外我國現有的中醫教材也將胸痹按照病因病機分為七個證型[5]，前者獨有的證型為心腎陰虛、氣陰兩虛和氣虛血瘀，后者獨有的證型為心氣不足和心陰虧損。目前主流醫家對胸痹的認識基本一致，胸痹實屬本虛標實之證，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁。

心之火稱為君火，與之相應，人身其他各臟腑之火統稱為相火。《醫宗金鑒》和《素問·天元紀大論》都闡明了君火和相火之間的關系，君火是主宰，相火是輔助，君火的興盛衰亡決定相火的興盛衰亡，君火能夠決定和控制相火的衰弱旺盛程度，讓相火保持相對平穩的狀態，“動而有常，靜而有序是”相火的最佳狀態，君火發揮調控作用，影響相火的運行規律、功能狀態和興衰程度，通過影響相火進而影響臟腑組織的生理機能，提高機體對環境的適應能力。相火是君火控制和調節五臟六腑組織的基礎，君火是調控相火功能的統帥[6]。

2.1 心陽與胸痹

《素問·靈蘭秘典》：“心者，君主之官，神明出焉”。心在五臟六腑中處于主導和“君主”地位。心屬火臟，主動，性熱而溫煦，心主血脈，既能推動血液在血管中流動，又具有“化赤”的作用。心陽不足時，血液失去運行和化赤的動力，會導致血虛、氣滯、內寒，影響機體的氣血運行和水谷精微的正常運化，出現四肢虛寒，口唇青紫，畏寒肢冷，胸悶心悸，舌青紫等心陽虛癥狀。

2.2 肺陽與胸痹

肺主一生之氣和呼吸之氣，主氣的宣發肅降和全身水道的運行；肺主行水，調節身體的津液代謝；全身血液都要聚集于肺，通過肺的宣發肅降輸送到全身各部位，所以心肺聯系緊密。肺的生理活動與陽氣的溫煦、推動功能密不可分。若肺中陽氣不足，肺宣發肅降失職，則氣無所生；無力治節血液運行，無力助心行血，則瘀血內生；肺陽衰弱，失去溫煦推動能力，則津液輸布失衡，形成痰飲；機體缺少衛氣，難以抵御外邪，引發胸痹心痛。

2.3 脾陽與胸痹

脾運化水谷精微，影響水液吸收和輸布，脾陽充足則能充分運化水谷精微，將水谷精微升散到全身各部，營養五臟六腑和組織器官，否則會導致水液聚集形成痰飲水濕，上焦受到內邪侵犯，產生胸痹心痛。《醫學正傳》認為胸壁心動是寒證導致，“大寒觸犯心君”。人類的飲食習慣和口味偏好都會影響脾陽，過度偏食肥膩食物，飲食不規律，喜愛生冷食物，都會導致痰濕加重，影響脾陽，以致胸陽不振遂發胸痹心痛。

2.4 肝陽與胸痹

肝五行屬木，具有疏泄、調達、升發等功能，屬于“陰體陽用”。肝維持氣血和津液的運行，調暢氣機。肝陽不足，會影響人的精神情志和消化吸收，氣機不暢、氣滯血瘀導致胸痹心痛。影響人的精神狀態和情志活動，多思易憂，導致肝脾不合，進而氣滯血瘀，或痰瘀互阻，日久傷陽，胸陽失擴，心脈痹阻而成胸痹心痛。

2.5 腎陽與胸痹

腎為先天之本，主藏精、主水和納氣，腎火即為相火。若腎陽不足，則水液代謝障礙，聚于體內，相火影響君火，腎陽影響心陽，溫煦、化氣功能失常，影響全身陽氣盛衰，而感痹心痛。過度勞累，心腎之陽虛衰，鼓動無力，胸陽失煦，陰寒內侵犯，血運瘀滯，而發胸痹心痛

綜上所述，五臟中乃至三焦內，無論哪個臟器的陽氣不足，都會導致五臟六腑失衡影響氣血精液運行。《內經》中指出無論病情如何變化，不會超過“陰陽”大綱，倘若只見胸痹患者氣血虛弱而一味補氣養血，豈不違背治病求本的道理[7]。

3 從陽論治胸痹的古今相承

秦漢時期，張仲景提出胸痹的病機為本虛標實，創命名為胸痹心痛，并認為胸痹心痛的病機為“陽微陰弦”，由此分類辨證論治。

晉到唐代主要以溫陽藥物治療胸痹，方術參見《備急千金要方》等，此時對于胸痹的治療用藥依舊延續仲景扶陽之法，施以溫陽散寒、通陽宣痹、辛溫開竅的方劑，主要使用溫陽散寒行氣藥物，如附子、吳茱萸、麝香等[8]。

宋金元時期的醫家主要用散寒溫中藥配合行氣活血藥治療冠心病，方劑參見《太平圣惠方》等，此時對于胸痹的治療用藥仍以附子、烏頭、高良姜等散寒溫中藥為主。配合行氣活血藥麝香、木香的大量使用是這一時期治療冠心病的一大特點。

明清時期溫里藥使用相對較少，直到清末，醫學大家鄭欽主張通過大劑量辛溫藥物治療疾病，如幾兩的生姜、細辛、麻黃等，與一般醫生有很大分別，其傳人有吳佩衡、祝味菊等著名醫家，提出人身立命以元陰元陽為本，且陽主陰隨，以陽為主導。其理論基礎上溯《易經》《內經》，中傳《傷寒》心典，下采李東垣、張景岳、陳修園等諸醫家之精華，其醫理造詣漸臻上乘，在醫林獨成一家，后世尊其為火神派[9]。

通過查閱1999～2016年所有與胸痹證候有關的文獻，發現諸多現代醫家對于扶陽治療胸痹，不僅在理論上進行闡述，而且從臨床上進行驗證。

宋祥和等[10]對30例胸痹患者，以扶陽為治療原則，在西藥常規治療基礎上運用穩心湯治療4周，結果顯示穩心湯可以降低患者血漿中Fib，IL-6，IL-8，并在改善心絞痛癥狀、缺血心電圖、血液流變學及調節血脂等方面具有較好臨床療效。陳麗娟[11]等對42例證屬陽虛血瘀證的胸痹患者，以扶陽為治療原則，在西藥常規治療基礎上運用溫陽活血方（制附子5 g，蒲黃9 g，赤芍15 g，白芍15 g，當歸9 g，枳殼6 g，桔梗6 g，炙甘草3 g），治療4周，觀察治療前及治療后1～4周，每周臨床癥狀及實驗室指標等，并隨訪1個月，結果認為與另外44例對照組相比，治療組在降低肌紅蛋白、血栓素B2、6-酮-前列腺素水平具有優勢，并可明顯改善患者的臨床癥狀。秦鑒[12]等對45例證屬陽虛血瘀證的胸痹患者，運用寬胸散寒法，采用四逆加人參湯（黑附子15 g、干姜20 g、甘草9 g、紅參12 g）治療，對照組用復方丹參片治療，治療4周，結果顯示胸痹發作緩解顯效顯效31.1%，改善48.9%，總有效率80%；心電圖顯效26.7%，改善42.2%，總有效率68.9%；導聯心電圖ST段下降總導聯數（NST）和ST段下降總和（2ST）均有明顯下降，平均每周胸痹發作次數，每次疼痛持續時間，及每周硝酸甘油用量均顯著減少；血清超氧化物歧化酶（SOD）明顯升高，丙二醛明顯降低。陳壽松[13]等對54例證屬陽虛氣滯血瘀證的胸痹患者，采用溫陽益氣湯治療。結果總有效率為92.5%。錢之平[14]等對60例胸痹患者分為30例治療組（參附注射液），30例對照組（復方丹參注射液），結果治療組和對照組臨床有效率分別為63.3%和42.3%，參附注射液治療胸痹，在癥狀改善、心電圖、硝酸甘油停減率及臨床心功能改善方面明顯優于對照組，說明益氣溫陽法治胸痹效果更優。邱志楠[15]對96例胸痹患者采用扶陽益氣湯治療，對照組80例服心痛定，結果治療組總有效率達90.6%，對照組為70%。提示扶陽益氣法治療胸痹有一定價值。

4 結 論

通過文獻整理與分析表明，歷代醫家治療胸痹均十分重視扶助陽氣。中醫強調治病求本，“扶陽”是扶助人體正氣，治療胸痹的有效方法。陽氣是人體生長發育的基礎動力，它能夠生化人體生長發育需要的基礎物質（精氣血津液），提高人體抵抗力抵御外邪入侵，陽氣足則身體康健；陽氣不足則容易受到外邪侵擾，導致五臟六腑的陽虛病變。目前醫學界主張使用活血化瘀、益氣活血的方法治療胸痹。然而，結合治病求本的治療原則，胸痹發病本在“陽虛”。本文基于對古今文獻回顧，認為在活血化瘀、益氣活血等療法治標以外，于本病緩解期求本治療尤為關鍵，在治療胸痹的臨床實踐中必須重視扶助陽氣。