1例先天性心臟病永存第五主動脈弓伴縮窄合并第四主動脈弓離斷手術護理

吳新雁，王艷蓉，陳梅麗

（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院手術室，北京 100020）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒，男，7個月，因上呼吸道感染急診入院，伴呼吸費力，煩躁等癥狀。查體：精神萎靡，面色蒼白，點頭樣呼吸，鼻翼煽動（+），三凹征（+）。心率170～190次/分，呼吸6 0～7 0次/分，右上肢血壓1 3 5/6 9 m m H g，右下肢血壓64/36 mmHg。經(jīng)皮血氧飽和度SpO292～95%。雙肺散在濕啰音，胸骨左緣第3肋間可聞及3/Ⅵ級收縮期雜音，肝臟位于肋下4 cm，股動脈搏動極弱。胸片：雙肺可見片狀影，心胸比0.60。超聲心動圖：主動脈弓離斷，永存第五主動脈弓可能，左心呈球形增大，LVDD：43 mm，LVEF36%。CTA：永存第五主動脈弓伴縮窄合并第四主動脈弓離斷。BNP：6247 pg/mL（正常值＜646 pg/mL）。入院后予強心利尿抗感染治療2周，復查超聲：LVDD：34 mm，LVEF：44%。

1.2 手術方法

本文報道病例為Weinberg分型中的B型，即PFAA合并CoA，IAA。如直接將降主動脈與離斷的第四動脈弓做吻合，或切除第五弓狹窄段后直接將降主動脈與第五弓做吻合均可能導致降主動脈壓迫左主支氣管進而引起術后左肺不張及肺部感染，增加死亡風險。所以我們選擇的手術方式為：切除第五動脈弓狹窄段，將降主動脈和第五主動脈弓后壁吻合，前壁以戊二醛固定后的自體心包片加寬的手術方式進行主動脈弓的成形。手術當天，全麻，行氣管插管，按照既定手術方案實施手術。

2 手術護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視

由于患兒年齡小、病情危重，手術風險高、患兒家長緊張、焦慮。手術室醫(yī)護人員更要做好家長及患兒的心理護理。術前一日手術室護士長帶領該臺的巡回護士和器械護士細致耐心的向家長介紹手術室的一般情況和心臟手術的術前注意事項，了解目前患兒的生命體征、面色、四肢血管的充盈狀態(tài)、皮膚情況等使家長消除心理顧慮，增加對疾病治愈的信心。手術日晨再次測量患兒的上下肢血壓和體重的最新數(shù)據(jù)，提供給醫(yī)生準確的監(jiān)測數(shù)值保證手術中精準的用藥。

2.1.2 人員的調(diào)配

因為是我院首例全麻體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)下行永存第五主動脈弓縮窄合并第四主動脈弓離斷根治術的手術。護士長在人員安排上，選拔工作認真、技術熟練、心理素質穩(wěn)定、專業(yè)技術強的手術室護理人員參與，配合外科醫(yī)生完成手術。

2.1.3 做好多科室聯(lián)合術前討論，了解手術特殊需要

此手術為非常少見病例，參加術前心外科組織的術前討論，手術室護士了解患兒一般情況（術前陽性體征）、治療用藥和目前存在的危險及手術的步驟、特殊器械及用物的準備和術中、術后可能存在的危險及應急預案等。充分準備，做好心中有數(shù)。

2.2 手術準備

2.2.1 環(huán)境及手術物品及藥品的準備

術前一日檢查手術間環(huán)境，儀器設備、搶救用藥和手術器械在備用狀態(tài)。與手術主刀醫(yī)生確認手術器械及特殊用物。例如：生物補片（2.5 cm*3 cm）、心包膜、剖氏剪、阻斷鉗、KD粒（花生米）、生物組織膠、各種型號阻斷管、防壓瘡貼、硅膠體位墊。

2.3 手術配合

2.3.1 巡回護士配合

（1）術日前1小時常規(guī)檢查手術間空調(diào)系統(tǒng)、儀器設備和暖風機完好備用狀態(tài)。調(diào)節(jié)手術間溫度至26℃～27℃，避免患兒因室溫過低，造成血管收縮影響有創(chuàng)動、靜脈穿刺的操作成功率，轉機前室溫調(diào)制18℃～-19℃。

（2）麻醉后留置導尿，選取合適該患兒的6＃弗雷氏雙腔尿管。注意：1 mL生理鹽水打入球囊測試尿管后再使用，由于患兒年齡小病情危重需要連接一次性精密尿袋更能準確記錄轉機前后的尿量，有助于術中精確觀察尿量。每半小時觀察一次尿量、顏色及性質并及時與體外醫(yī)生溝通。

（3）體溫的監(jiān)測，由于術中需要肛溫25℃行選擇性腦灌注，下半身停循環(huán)。所以插入肛溫及鼻溫探頭一定要準確放置并妥善固定，雙人確認，防止術中脫落影響溫度的監(jiān)測。患兒頭部的腦保護用3～4個冰袋包裹敷料后置于頭部周圍，防止皮膚凍傷。

（4）擺放體位，由于患兒病情復雜，術前要與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生共同擺放體位，使術野充分暴露。該患兒皮膚嬌嫩且瘦小，長時間皮膚受壓有發(fā)生壓瘡的危險，所以手術床單要干燥、平整，給予患兒骶尾部處貼壓瘡帖，四肢用骨棉包裹保暖防止壓傷，雙足跟應用軟枕抬高。

（5）巡回護士要隨時觀察術中動態(tài)及時添加術中所需用物，監(jiān)督手術間人員的無菌操作，防止感染。與器械護士依次共同清點術中用物及手術器械的完好性，清點一項登記一項。

（6）手術完畢后妥善固定各種管道并標注名稱和時間，與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生共同搬運患兒到轉運床時要嚴密監(jiān)測患兒生命體征的變化，搬運時動作要輕柔，妥善保護動、靜脈穿刺，防止各種管路脫出。

2.3.2 器械護士配合

（1）由于該手術復雜、手術用物多，護士長要與器械護士要提前30～40分鐘準備用物并再次確認是否齊全。術中要提前準備好戊二醛固定自體心包（10 mL戊二醛+20 mL鹽水）浸泡15分鐘沖洗、生物止血膠溶好后待用等。轉機時用50 mL注射器抽取冰鹽水，精確記錄術中保護心臟的冰鹽水沖洗量。術中既要集中精力密切配合外科醫(yī)生，對手術要有一定的預見性，遇到緊急情況做到忙而不亂，又要保管好術中所用的器械，防止出現(xiàn)丟針少紗布的情況，造成延長患兒在手術室的滯留時間，增加手術的風險。

（2）手術采用胸骨正中切口在全麻深低溫、選擇性腦灌注環(huán)境下進行。麻醉后測量右上肢血壓：128/65 mmHg，左下肢血壓：68/36 mmHg。術中所見：第四主動脈弓發(fā)出無名動脈，左頸總動脈及左鎖骨下動脈后中斷；平行無名靜脈，于升主動脈遠端發(fā)出永存第五主動脈弓連接降主動脈。主動脈峽部可見動脈導管韌帶，峽部明顯狹窄，外觀直徑約2 mm。充分游離升主動脈及其分支、肺動脈干及左右肺動脈和動脈導管。切斷縫合動脈導管韌帶。

3 小 結

本例患兒為罕見的永存第五主動脈弓縮窄合并第四動脈弓離斷的患兒，高風險、高難度手術。術前要全面進行術前訪視，人員調(diào)配、術前討論，手術環(huán)境、儀器物品、藥品充分準備。在手術過程中需要經(jīng)驗豐富的護士熟練配合，嚴密觀察生命體征。因此，要求護理人員具有良好的心理素質、扎實嫻熟的配合技巧，保證手術順利進行，才能促使患兒的早日康復。