董湘玉教授大柴胡湯加減臨證經驗

張麗紅，楊 敏，吳曉東，董湘玉*

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550002）

大柴胡湯出自于《傷寒論》,其主治為少陽陽明腑證，有和解少陽，內瀉熱結之功。吾師董湘玉教授，貴州省首屆名老中醫，行醫四十余載，辨證精妙，善于運用經方，在運用大柴胡湯時，收獲了較好的臨床療效。今采集吾師醫案，體會大柴胡湯“和解、泄熱”之意。下面從四個案例介紹董師臨證運用此方的點滴體會。

1 胃脘痛

馬某，女，30歲，2018年6月初診，患者自訴中脘脹痛1月余，晨起時口苦，口干，大便秘結，舌紫暗，舌苔薄白，脈象細弦。以大柴胡湯加減治之，處方：熟大黃6 g，黃芩10 g，半夏10 g，白芍20 g，厚樸12 g，生姜3片，蘇葉10 g，柴胡10 g，枳實10 g，當歸12 g，生地15 g，火麻仁10 g，甘草6 g。7 劑，水煎服。諸癥減輕。繼服7劑，電話隨訪患者訴病愈。

按：脾胃居于中焦, 是中焦氣機升降的重要樞紐；肝主疏泄，喜調達，脾胃與肝膽關系最為緊密?；颊呶鸽涿浲?，且大便干結邪克于臟腑，屬于腑實證；少陽郁而不舒，則肝膽失于調達，故疼痛以脹痛為主；氣機不暢，津液無以上充，膽氣上溢，則口苦口干，予大柴胡湯加減，加蘇葉以宣散而舒郁，加予當歸、火麻仁以活血行氣通便，全方以和解少陽，內通調臟腑，以通為順，給邪以出路，以上綜合調節，少陽得舒，臟腑得通，則諸癥悉除。

2 便 秘

戴某，女，57歲，2018年3月初診，患者平素大便干結，如羊屎狀，2-3日一行，伴左脅隱痛，噯氣頻，燒心，無反酸，矢氣多，情緒急躁，納眠差，舌質紅，苔薄黃，脈沉弱。以大柴胡湯加減治之，處方：枳實10 g，甘草6 g，半夏10 g，元胡10 g，厚樸12 g，蘇葉10 g，柴胡10 g，白芍20 g，石斛12 g，神曲12 g，熟大黃6 g，黃芩10 g，麥冬15 g，川楝子10 g，牡蠣12 g。7劑，水煎服。復診癥狀緩解，但大便偏稀，胃脘疼痛不適，去牡蠣，加北沙參15 g，繼服7劑，諸癥減輕，原方7服，病痊愈。

按：大腸主傳導，肝失疏泄，則傳導不利，故便秘。此患者病機在氣機不暢，肝喜條達惡抑郁，不通則痛，故脅痛；胃氣郁而上逆，則噯氣頻；郁而化熱，故覺胃脘灼熱不適；氣機遏阻，損傷脾胃，氣血不利，形成少陽陽明合病之機，予大柴胡湯加減，內瀉熱結，調和脾胃, 疏肝利膽。加金鈴子散以增強行氣止痛之功，神曲健脾和胃，麥冬、石斛滋陰清胃中煩熱，牡蠣平肝潛陽，重鎮安神。諸藥合用，使肝氣調達，脾胃和運，大腸傳導之功得復，則諸癥自除。

3 失 眠

李某，女，66歲，2018年6月初診，患者眠差3年余，4-5h/晚，無夢，入睡困難，胸悶心煩，頭昏頭脹，兩脅部走竄痛，時胃脘灼痛，口干，反酸噯氣，排便不暢，舌質紅苔薄黃，脈沉弦。以大柴胡湯加減治之，處方：制大黃6 g，柴胡10 g，枳實10 g，黃芩10 g，半夏10 g，麥冬15 g，北沙參12 g，炒棗仁20 g，丹參15 g，百合20 g，甘草6 g，元胡10 g。7劑，水煎服。服藥后大便可，余癥均減輕，胃脘痛不適，去黃芩、大黃、元胡，加桂枝6 g、黃連9 g、牛蒡子10 g、茯苓15 g，7劑，諸癥減輕，隨訪病痊愈。

按：患者失眠日久，但其病機在氣滯，病位在肝。肝失調達，氣機不暢，則胸脅走竄不適，郁而化熱故口干。肝木乘脾土，脾胃失于運化，胃氣郁滯而上逆，故有燒心、反酸等不適，此均為少陽郁熱證見。少陽氣機不暢，陽明腑氣不通，故予大柴胡湯加減和肝膽, 通胃腸,其癥自愈。

4 抑郁癥

周某，女，80歲，2018年9月07日初診，患者2002年診斷為抑郁癥，受情緒影響，現心慌，煩躁，恐懼感，欲哭，大便干，頭痛，怕冷，舌暗紅苔白厚膩，脈細弦。以大柴胡湯加減治之，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，制大黃3 g，枳實10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，石決明20 g，生姜3片，大棗3枚，懷牛膝15 g，茯苓15 g，甘草6 g，遠志10 g，半夏10 g，白芍15 g，浮小麥30 g。7 劑后仍有納眠差，在原方基礎上去浮小麥、大棗、生姜、茯苓，加百合20 g、牡蠣30 g、熟地15 g、炒棗仁30 g，7劑，諸癥均減輕，此后不斷隨診，在原方基礎上加減后患者病情逐漸穩定。

按：大柴胡湯能清解肝熱，理氣解郁，通腑泄火，因此可以治療精神情志病證。病機為少陽郁熱, 橫逆上沖, 阻滯上焦。少陽樞機不郁而化熱，氣血失調，沖逆上犯，致胸痛胸悶、心煩、夜寐多夢。用大柴胡湯疏通清瀉，調和升降，使少陽氣機順暢條達，合甘麥大棗湯以養心安神，和中緩急，加予天麻鉤藤飲，平降肝陽，寧心寧神，則諸癥可愈。

結語：大柴胡湯在臨證中應用廣泛,善于疏肝利膽、清泄胃腸實熱，雖運用于不同病種，但其病機趨于一致，臨床療效佳，同時也從另一個方面展現了中醫“異病同治”的治療特點。因此臨證時, 應重視辨證論治，抓住主要病機,屬于少陽陽明合病、三焦氣化功能失常的均可應用， 但要隨證加減變化，且體虛消瘦貧血者不可與之。尊古而不泥古，統病機而執萬病之牛耳，則如拔本塞源，從根本上解決疾病，從而治愈疾病。