潛在不恰當用藥評估工具的研究

孫敬文

（鄭州大學護理學院，河南 鄭州 450001）

國家統計局的數據表明，2017年我國65歲以上老年人口為1.58億人，占全國總人口的11.37%；至2050年底，我國65歲以上老年人口將達到4億。我國人口老齡化形勢相當嚴峻。老年人由于各器官系統的功能減退，多患有2種以上慢性疾病，并存在多重用藥的現象。同時老年人的用藥依從性較差，發生潛在不恰當用藥（PIMs）的可能性增加。PIMs可能會導致患者發生藥物不良反應，從而加重患者病情與經濟負擔。研究潛在不恰當用藥的評估工具，為老年患者合理、科學用藥提供參考。

1 潛在不恰當用藥的概念

潛在不恰當用藥（potentially inappropriate medicines，PIMs）即未確定該藥物對該疾病是否有效和（或）使用該藥物后發生醫療事故的風險超過預期的臨床治療效果，又缺少有效可靠的替代藥物。其概念包括：（1）過度用藥：過度使用無用藥指征的藥物；（2）錯誤用藥：藥物的使用未遵醫囑或無成本效益；（3）遺漏用藥：未使用能夠有效治療疾病的藥物或使用劑量不足。

2 PIMs的評估工具

2.1 Beers評判標準

1991年，美國老年醫學會（The American Geriatrics Society，AGS）和其他多位臨床專家參考相關文獻后，總結出一系列老年患者使用后易發生醫療事故的藥物，建立了Beers標準。之后，AGS對Beers標準進行了四次修訂，而最新2015版的Beers標準提供了更確切實用的循證依據，適用于除緩和醫療和臨終關懷外的所有超過65歲的老年患者。2015版Beers標準包括5個分表，表1為一般的老年人潛在不適當用藥；表2為由于藥物與疾病（或癥狀）相互作用可能加重疾病（或癥狀）的藥物；表3為老年人使用前應仔細了解用藥指征的藥物；表4為由于非抗感染藥物間相互作用老年人應避免使用的藥物；表5為老年人根據腎功能是否良好應減少或避免使用的藥物。醫師或藥師根據Beers法，可直接除去標準上列出的應避免使用的藥物，決策方便且節省時間。但Beers法無法較完善地解決用藥不足或過量以及重復用藥等問題。

2.2 START/STOPP法

2008年，愛爾蘭多位老年醫學專家建立了START/STOPP法，并在2014年更新。老年人處方遺漏篩查工具（The Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatments，START）包含可信度較高的33種臨床常被忽略的用藥指征，用以提醒醫師和藥師正確用藥；老年人不適當處方篩查工具（The Screening Tool of Older Persons' Potentially Inappropriate Prescriptions，STOPP）包括了藥物間的相互作用、藥物與疾病的相互作用和重復用藥，用以警示患者可能存在的不合理用藥。自第1版START/STOPP標準發表以來，已經被全球20多個國家用于評價老年人不合理用藥，該標準能有效評價老年人潛在不適當用藥并降低老年人發生藥物不良反應的概率。2014 版STOPP/START標準在用藥方面提供了更新的醫學證據，既能夠為老年患者在用藥時提供安全保障，又能為醫師或藥師在選擇藥物時提供指導方向。值得一提的是，START/STOPP法所列藥品更全面廣泛，因此在篩查不合理用藥時，比Beers法更準確靈敏。但其標準條目較多，在臨床應用是可能較為局限。

2.3 MAI法

MAI（The Medication Appropriateness Index）法列出了10個必要因素用以判斷用藥是否為恰當，即①藥物的適應癥；②藥物的有效性；③用藥劑量；④用藥指導；⑤藥物與疾病相互作用；⑥藥物間的相互作用；⑦是否重復用藥；⑧用藥方案的可行性；⑨用藥療程是否恰當；⑩用藥費用。其中適應證、有效性和重復用藥3項可直接評價不合理用藥或多重用藥。MAI法對每種藥物的使用是否合理進行打分，目前已在多個國家得到推廣。MAI法以老年患者為中心，進行個體化評估，具有更強的針對性。但也因此主觀性較強，需要評估者具有一定的專業知識儲備，而且比較耗時（評估一種藥物約需10分鐘），從而限制了其在臨床應用。

2.4 ARMOR法

ARMOR（The Assess，Review，Minimize，Optimize，Reassess Tool）法主要用于改善老年患者的功能狀態和運動能力。ARMOR法采用階梯式的方法。按照以下五個步驟進行評估檢查。

（1）A=評估（assess）：評估患者具有潛在不良后果的藥物，如β受體阻滯劑、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮痛藥、Beers標準中所列的藥物等。（2）R=審查（review）：審查可能存在的問題，包括藥物間的相互作用，藥物與疾病間的相互作用，藥物與機體的相互作用等。（3）M=精簡（minimize）：①停用缺乏適應證的藥物；②停用風險大于受益或對機體主要功能具有高潛在不良影響的藥物。（4）O=優化（optimize）：①去掉重復用藥；②通過GFR調整經腎代謝的藥物劑量；③調整經肝代謝的藥物劑量；④通過監測血糖和糖化血紅蛋白調整口服降糖藥；⑤考慮逐步減少抗抑郁藥的劑量；⑥根據心率調整β受體阻滯劑；⑦監測起搏心率來調整β受體阻滯劑的劑量；⑧根據INR及可能出現的藥物相互作用調整抗凝劑；⑨根據游離的苯妥英鈉水平調整抗驚厥藥劑量。（5）R=再評估（reassess）：包括患者的功能狀態、認知狀態、用藥依從性和用藥錯誤等。

ARMOR 法有效減少了老年患者多重用藥的情況并降低了醫療費用。但目前該法的臨床應用較少，還需要進一步推廣。

3 小 結

在我國老齡化愈加嚴重的背景下，對老年患者用藥的監護逐漸成為主流方向。我國已經開始學習借鑒國外先進的經驗，越來越注重對老年患者多重用藥的評估，但目前多采用Beers和STOPP/START等基于客觀標準的方法，較少使用MAI等偏向于主觀判斷的方法。針對患有多種慢性病并存在多藥共用的老年患者，應盡量指導其減少多重用藥，并盡量避免不合理用藥。同時，我國醫師和藥師還可多引進國外主觀判斷的評價方法，結合客觀標準和我國實際的臨床特點，探索出更適合我國老年人用藥的評價方法。