冠狀動脈旁路移植術后患者超聲心動圖測定的左乳內動脈橋血管血流儲備功能異常與運動平板試驗的關系

馮杰莉，李昭屏，張喆，李丹，劉麗娜

作者單位：100191 北京市，北京大學第三醫院 心內科 血管醫學研究所 衛生部心血管分子生物學與調節肽重點實驗室 分子心血管學教育部重點實驗室 心血管受體研究北京市重點實驗室（馮杰莉、李昭屏、李丹、劉麗娜），心外科（張喆）

冠狀動脈（冠脈）旁路移植術（CABG）是有效治療冠心病的方法。左乳內動脈（LIMA）用作冠脈左前降支（LAD）的動脈橋，具有高通暢率。因冠脈造影的有創性和對比劑對腎臟的損害，CABG后僅有少數患者能接受冠脈造影復查。因此尋求一種可靠的、無創的方法來判斷橋血管狹窄程度和功能，具有重要臨床價值。冠脈血流儲備（CFR）既可以間接評價冠脈狹窄程度，又可以判斷冠脈微循環的功能。有學者采用經胸超聲心動圖評價CABG后橋血管的通暢性[1]，但其測定橋血管CFR，間接判斷橋血管狹窄程度和功能及其與運動平板試驗（TET）關系的研究尚缺乏。本研究探討CABG后患者LIMA橋血管CFR異常與TET陽性間 的關系。

1 資料與方法

研究對象：納入2014-10至2015-12在我院CABG后且行經胸超聲動圖測定LAD橋血管CFR和TET檢查的患者73例，患者均以LIMA為LAD血管橋。排除前壁心肌梗死、嚴重心臟瓣膜病、心肌肥厚、嚴重肝腎功能不全患者。收集患者CABG后與運動相關胸痛癥狀及臨床用藥資料。最終選取完成CFR和TET兩項檢查的56例（76.7%）患者作為研究對象，其中男性49例（87.5%），平均年齡（62± 10）歲，CABG后4 ～48個月（中位數為14個月）；合并高血壓36例（64.3%），糖尿病18例（32.1%）。CFR 均值為 2.66 ± 0.82，12例（21.4 %）CFR ≤ 2。15例（26.8 %）TET陽性。

經胸超聲心動圖CFR檢查及分組：檢查采用美國GE公司vividE9型超聲診斷儀。患者取左側臥位，冠脈模式下，在胸骨旁長軸切面上，探頭向患者左下方即心尖方向滑動，并使探頭由斜向旋轉為接近縱向，待右心室結構正好消失，應用二維彩色血流顯像模式，此時室間隔前方呈長或短的線段樣彩色血流，為沿前室間溝下行的LAD的中遠段。在該切面，部分患者可顯示橋血管與自體LAD吻合的特征性倒“Y”字形冠脈血流顯像圖（圖1）。將取樣容積置于橋血管正向血流位置，取樣線盡可能平行于血流方向，采用脈沖多普勒方式獲得血流頻譜并存儲。靜脈泵入三磷酸腺苷 2 min，140 μg/（min·kg）。CFR=用藥后舒張期橋血管血流速度/用藥前舒張期橋血管血流速度（圖2）。56例患者根據CFR進行分組，即CFR≤ 2組（n=12）和CFR＞2組（n=44）。

圖1 經胸超聲心動圖顯示，左乳內動脈、自體左前降支遠端和自體前降支近端血流組成“Y”形

圖2 采用脈沖多普勒方式獲得血流頻譜

TET檢測：陽性結果判定[2]：（1）運動中或運動后出現典型心絞痛；（2） 運動中或運動后心電圖以R波為主的導聯ST段呈水平型壓低或下斜型壓低≥0.1 mV，或在原有ST段下降的基礎上再下降0.1 mV，且持續時間≥2 min。陰性結果判定：為運動已達目標心率，心電圖無ST段下降或ST段下降較運動前＜1mm。

統計學分析：用SPSS 22統計軟件進行統計分析。符合正態分布計量資料用均數± 標準差（±s）表示，用t檢驗進行均數間的比較; 計數資料以例數及率（%）表示，采用χ2檢驗，多因素分析連續變量采用多元線性回歸分析，二分變量采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的臨床資料比較（表1）：兩組患者的年齡、性別、CABG術后時間、橋血管數量＜ 3支以及合并高血壓、糖尿病的患者比例、血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平均無統計學差異（P均 ＞ 0.05）。CFR ≤ 2組勞力性胸痛發生率明顯高于CFR＞2組，差異有統計學意義（50.0% vs 13.6%，P＜0.01）。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例（%）]

兩組患者經胸超聲動圖CFR檢查和TET的結果比較（表2）：CFR≤ 2組給予三磷酸腺苷前LIMA橋血管舒張期血流速度高于CFR＞ 2組，CFR ≤ 2組患者TET陽性率高于CFR＞2組，差異均有統計學意義（P均＜ 0.05）。

表2 兩組患者CFR檢查和TET結果的比較（±s）

表2 兩組患者CFR檢查和TET結果的比較（±s）

注：CFR：冠狀動脈血流儲備；TET：運動平板試驗；LVEF：左心室射血分數；LIMA Vd：左乳內動脈舒張期血流速度

LVEF (%) 67±8 66±10 0.810 TET陽性率[例 (%)] 6 (50.0) 9 (20.5) 0.040

TET與超聲心動圖CFR檢測結果的χ2檢驗結果（表3）：以TET作為評價心肌缺血的客觀標準，將TET結果與超聲心動圖CFR結果進行χ2檢驗，結果顯示，TET陽性組CFR≤ 2發生率高于TET陰性組（40.0 % vs 14.6%，P=0.040）。

表3 TET與超聲心動圖CFR檢測結果的χ2檢驗[例（%）]

TET影響因素的二元Logistic回歸分析結果（表4）：將TET設為因變量，年齡、給藥前血壓、糖尿病、血清LDL-C濃度、橋血管支數、橋血管CFR設為自變量，采用二元Logistic回歸分析TET的獨立影響因素。結果顯示僅橋血管CFR≤ 2是TET陽性的影響因素（P=0.044）。

表4 TET影響因素的二元Logistic回歸分析（n=56）

3 討論

CABG是治療冠心病的有效方法。與靜脈橋相比，動脈橋用作冠脈LAD的橋血管，具有更高的通暢率[3]。CABG術后數年內，僅5%～20%的LIMA橋血管發生狹窄或閉塞[4]。CABG后部分患者出現胸痛癥狀，原因包括傷口痛、組織攣縮[5]以及冠脈狹窄等。冠脈計算機斷層攝影術（CT）和冠脈造影是明確冠脈是否狹窄的有效方法[6]，CABG后因胸痛復查冠脈造影的患者，LIMA通暢率（狹窄＜75%）63.5%[7]。由于冠脈造影的有創性和冠脈CT對比劑對腎臟的損害，CABG后僅少數患者能接受冠脈造影和冠脈CT檢查。TET是評價冠脈是否狹窄的間接檢查方法，無創傷且價格低，研究顯示TET診斷冠心病的敏感度89%，特異度62%[8]。TET陽性且運動中心絞痛發作的患者，不良心臟事件發生率明顯增高[9]，但CABG患者多高齡，下肢運動受限，限制了TET的臨床應用。本研究76.7%的患者完成TET檢查。

經胸超聲心動圖也可以觀察CABG后LIMA橋血管血流。當LAD未完全閉塞時，LIMA、自體前降支遠端和自體前降支近端血流組成“Y”字形[1]。早期研究根據橋血管的收縮期與舒張期頻譜的變化評價吻合口是否存在狹窄，舒張期血流速度（DPV）/收縮期血流速度（SPV）＜ 0.6提示存在嚴重狹窄[10]。但也有研究發現，當乳內動脈橋收縮期血流速度/舒張期血流速＞1時，除吻合口狹窄外，還可有另外兩種異常，即“細繩征”（競爭血流）和自體LAD遠端狹窄[11]。因此單純觀察LIMA血管橋血流頻譜判斷LIMA狹窄情況缺乏準確性。

經胸超聲心動圖測定CFR已經成為間接判斷冠脈狹窄的成熟檢查手段。CFR ≤ 2提示可能存在嚴重冠脈狹窄[12]。有學者建議，對于可疑冠心病，冠脈造影僅用于CFR明顯減低的患者[13]。但經胸超聲心動圖測定CABG后LIMA血管橋CFR以判斷LIMA及LAD遠端狹窄，心肌缺血的研究尚少。本研究采用經胸超聲心動圖測定CABG后LIMA血管橋的CFR，與TET結果對照，CFR≤ 2組TET陽性率明顯高于CFR＞2組。以TET作為評價心肌缺血的客觀標準，將TET結果與CFR結果進行χ2檢驗，P＜0.05，橋血管CFR≤ 2評價心肌缺血與TET結果高度一致，提示橋血管CFR也可作為CABG后評價心肌缺血的方法，二元Logistic回歸分析顯示僅橋血管CFR是TET的影響因素。此外，CFR對冠心病患者具有臨床預測價值，CFR ≤ 2的患者4年死亡率明顯高于CFR＞2的患者（39% vs 7%），CFR ＞ 2的患者的年死亡率只有0.8%[13]。本研究顯示CFR≤ 2組勞力性胸痛發生率及TET陽性率明顯高于CFR＞2組。提示患者勞力性胸痛癥狀與橋血管CFR相關。

CFR檢查存在一定局限性。CFR 受心外膜血管和微血管共同影響，CFR 異常不能直接確定是冠脈狹窄導致心肌缺血[14]。本研究中CABG后未能將患者CABG后冠脈造影結果作為金標準與CFR及TET結果進行對比。

總之，經胸超聲心動圖測定CFR具有無創、無腎損害、價格低廉等優勢。CABG后橋血管CFR≤2的患者TET檢查陽性的可能性大，橋血管CFR≤2是TET陽性的獨立影響因素。CABG術后橋血管CFR≤ 2的患者可能存在心肌缺血。