《醫學免疫學》的教學“六要素”①

米 娜 吳 瑗 趙漢寧 馮勝軍 唐小梅 徐軍發

(廣東醫科大學，東莞 523808)

醫學免疫學內容抽象，新概念多，理論邏輯性強，內在關聯緊密[1,2]，部分同學認為醫學免疫學難懂不好學，不易掌握，有的同學認為該課題與臨床醫療工作關系不大，不想學。如何促進學生把握課程規律并保持學習興趣和激情，每位醫學免疫學老師都煞費苦心，筆者在教學工作中也總結出一些方法，現與同行們進行交流。

1 巧開篇

巧妙的開篇既可以是一個分子或制劑的發現過程，也可以是一個臨床病例的分析與討論，還可以是當下流行熱點問題的展開。無論是整個《醫學免疫學》課程的開頭還是每一個章節的導入，一個精心設計的開篇[3]，都能有效地將一無所知的學生帶進醫學免疫學大門并初步了解醫學免疫學。我們以烈性傳染病天花的發病及預防作為醫學免疫學的開篇，將人類在對病毒一無所知的時期，卻能發現以人痘接種甚至牛痘接種進行預防天花的歷史故事介紹給學生，這既展示了中國人的聰明和善于發現總結的能力，又體現出英國醫生琴納的執著與奉獻精神。最終因全球廣泛普遍接種牛痘而有效地阻止了被人喻為“九死一生”的天花的蔓延，并且也因為疫苗的接種而徹底消滅天花病毒。學生在不知不覺聽故事的過程中得知免疫的來源、掌握了免疫的概念、了解免疫學研究的范疇，達到介紹緒論的目的。這個開篇故事的設計不僅讓學生對這門課程的學習產生興趣，同時也灌輸了醫生的治病救人理念，讓學生懂得作為醫生，要具有不辭辛苦，甚至奉獻生命的精神，達到了既教書又育人的目的。除了課程的開篇要具有吸引力和引導作用，每一章內容也同樣需要一個精彩的導入。如抗體的引入以最新的一些流行病的預防開篇，當SARS流行時，引入的是病人治愈后的血清可以用于患者的治療或與感染者有過密切接觸的疑似患者預防。再如前段時間大家熟知的埃博拉病毒的感染，用美國的兩名醫護人員使用抗體最終治愈的實例，既讓同學們初步了解了抗體作用的重要性，也激起學生們想充分了解抗體的欲望。巧妙的開篇往往能起到事半功倍的作用，在吸引同學“眼球”的同時，也將本章學習的主要內容預通知給每位同學，將學生快速帶入學習境界。

2 明主線

主線是一章內容甚至一本書中占主導地位或主要統領事物發展的線條，特指內容的主要線索。如果始終圍繞主線進行教學，重點會相當突出，學生也能在很短的時間內把握住中心內容。醫學免疫學是一門邏輯性強的學科，如果沒有了解清晰的主要線索[4]，總會有瞎子摸象的感覺。如果學生始終不知道自己學什么？為什么學？也就始終不知道怎么學？更談不上如何學好了。把握不住主線，會極大地打擊學生學習的興趣，那么再巧的開篇也會失去作用。所以在第一章給學生先介紹目錄，然后繪制一個簡單的醫學免疫學的主線即免疫應答過程的思維導圖(圖1)。通過這個流程圖，讓同學們知道，他們即將學習的細胞和分子，在整個免疫應答過程中處于什么地位？能發揮什么作用？在哪個環節發揮作用？如此介紹后，學生往往會認為免疫學還是比較容易掌握的，沒有懼怕感，也會以比較輕松的狀態接受新內容了。

實際上具體到每一章節也是如此，很多章節都可以通過針對相應分子和細胞的概念介紹，引出本章的主要內容。如抗體的概念，是經抗原刺激，B細胞活化后增殖分化為漿細胞產生的能與抗原發生特異性結合的免疫球蛋白。通過介紹概念便可以明確，本章內容第一是學習免疫球蛋白的概念與結構，而抗體本質就是免疫球蛋白，其二便是學習抗體能與抗原發生特異性結合的原因及作用，這一點則更加強調抗體的功能。如此本章需要學習的兩個主要問題非常清晰，即抗體的結構與功能。重點突出，主線分明。在教學過程中教師應該及早讓同學們明白醫學免疫學這門課程及每一個章節的主線，便于學生有針對性的學習和復習。

3 重內涵

圖1 適應性免疫應答的基本過程Fig.1 Basic process of adaptive immune responseNote: Ag.Antigen;T.T cell;B.B cell;Tm.Memory T cell;Bm.Memory B cell;Ab.Antibody.

內涵是一本書或一章內容的核心內容，是實質性的內容。醫學免疫學的內涵就是免疫應答。將免疫應答的主要過程先介紹清楚，并強調無論是前期學習的免疫分子或免疫細胞等基礎內容，還是后期學習的免疫性疾病等病理階段，都是圍繞免疫應答過程介紹。因此，在整個學習過程中需要不斷強調醫學免疫學的核心內容，將各章內容都和免疫應答的過程相關聯。如教師在每一章學習開始時都展示圖1，讓學生領會，本章內容屬于整個過程的哪個環節，其作用的重要性便一目了然了，同時也不斷提醒學生牢牢把握住醫學免疫學的中心，在學習過程中通過不斷回顧加深印象。如介紹固有免疫時，要首先介紹固有免疫應答和適應性免疫應答基本過程，都有識別階段、活化階段和效應階段等相似的過程，然后再介紹兩種免疫應答之間的區別，如此學生會覺得很多內容都似曾相識，參照核心內容進行對比學習，理解和記憶都會更加輕松自如。這樣醫學免疫學內容由最初的適應性免疫應答作為基礎，再逐漸深入學習至固有性免疫應答。圖1便可以逐漸豐富成圖2。

圖2中沒有繪出的細胞因子不是因為它不重要，而是它們無處不在，可出現在每一個環節，顯示出廣泛而重要的調節。當免疫功能失調便會出現各種不同的臨床表現，正常與異常的免疫應答便組成整個《醫學免疫學》，見圖3。主線明朗，富有內涵。內容循序漸進，深入淺出，即便最終出現了很復雜的思維導圖，學生理解起來也毫無困難。

4 接地氣

圖2 適應性免疫應答和固有性免疫應答Fig.2 Adaptive immunity and innate immunityNote: MHC.Major histocompatibility complex;NK.Natural killer cell;Mφ.Macrophages.

圖3 醫學免疫學Fig.3 Medical ImmunologyNote: AID.Autoimmune diseases.

在與學生的日常溝通與交流中，有些學生反映免疫學太抽象，不明白學習醫學免疫學對今后的醫療工作有何幫助。作為老師必須要讓學生明確學習目的，具有學習動力。可以用最簡單最接地氣的話讓初學者有興趣接觸免疫學。譬如，在第一節課就問學生接種過哪些疫苗，通常都知道接種過幾種，教師便可以順勢介紹，說這些都是根據免疫學原理設計并制備而被廣泛使用的。用這種接地氣的實例介紹，突顯出醫學免疫學的重要性。如果授課時完全照搬書本的語言，那么就失去教師的作用了。因此做到接地氣才是對授課教師真正的考驗，只有用一些接地氣的通俗易懂的語言來描述和講解，學生才能在較短時間內，理解并接受高深的專業信息。比如在介紹腫瘤免疫時，腫瘤細胞的逃逸機制是必須掌握的內容。其中涉及到的主要機制有七八條，為了能讓學生在短時間內接受這些相對抽象的理論，可用一些接地氣的事例進行比喻[5]，達到引人入勝的目的。如將其總結為“跑的快、躲得好、耍無賴、用損招”。仔細理解一下，腫瘤細胞和機體何嘗不像日常生活中互相爭斗的雙方。腫瘤細胞生長速度快即繁殖多“跑的快”，以至于機體的免疫細胞無法及時有效地清除腫瘤細胞，這不正符合三十六計中的“走為上策”嗎？而通過腫瘤細胞表面的各種變化如抗原的缺失或調變、輔助分子的缺失等，導致腫瘤細胞無法被免疫細胞識別或者即使識別也無法對其產生有效的清除則可用“躲得好”來比喻。但即便免疫細胞識別并已活化對腫瘤細胞啟動殺傷作用時，腫瘤細胞自身表達的抗凋亡分子，仍可以阻止腫瘤細胞的凋亡，很有點“耍無賴”的表現。而兩者PK用點小伎倆，乘其不備下點毒，或手上戴著釘子先傷及對手，讓對手無法正常與之對抗，類似情景在古裝戲中很常見，這可以很好的延伸到腫瘤細胞釋放一些抑制性的細胞因子作用于免疫細胞，使得免疫細胞的功能下降，最終使得腫瘤細胞逃脫免疫監視，這招數也實在是有點“損”了。通過如此接地氣的比喻，學生能在很短的時間內跟上教學節奏，掌握關鍵內容。明白只有針對這些環節進行阻斷，才是腫瘤治療的發展之路。甚至可以想象兩者PK時是否還可有其他招數，促進學生進一步拓展思維。

5 多互動

課堂上與學生充分互動，是任何學科大課講授時的必備要求[6]。一則隨時了解學生對內容的理解情況，二則可以讓學生的注意力緊跟教學進程。這也是目前流行的精品課程和幕課等線上課程無法超越和替代的。如介紹抗體的免疫原性時，很多同學剛開始并不理解，抗體為什么又是抗原呢？當同學們表示不理解時，老師和同學可以共同對抗原具備的條件進行回憶，一步一步梳理，通常都能理解。而使用抗體時其具備的抗原能力會使得抗體的使用受限，這就促使學生主動考慮如何降低抗體的免疫原性。因此對抗體水解片段內容的學習充滿興趣，并最終能通過自己掌握的知識提出解決辦法，大大激發學生學習的主觀能動性。有些同學甚至課后主動翻閱相關參考資料，力求找到更好的解決方法。再如MHC中基因的遺傳特點往往會令學生不解。其實將其比喻為人的身份證，就很好理解。提問為什么由原來的15位增加為18位身份證號呢，每位同學都會想到，只有18位才能保證中國人每人一個獨特的數字組合。那么MHC基因有兩百多個基因座位，是不是可以讓全球的人都有可能具有唯一的一套基因身份證的序列呢，這個很容易理解。又為什么能保證每個人都不一樣呢，這就是這組基因的高度多態性，由于隨機組合的原因，在隨機的人群中，兩百多個基因座位的排列都是一樣的概率為零。因此隨機的人群中，每個人的MHC都是獨一無二的。但針對身份證進行研究后會發現，某些數字的組合會經常出現，如最明顯的是出生年份，很顯然由于目前大部分人是20世紀出生的人，所以19這個組合最多見，少見18，而17、21等就沒有了，這說明身份證號碼的數字不是隨機組合的。因此可以理解，MHC基因其實也有一定的規律，不是完全隨機組合的，這就是所謂的連鎖不平衡現象。通過不平衡的表現，對于某些組合的研究會比研究某個基因型別更有價值，這樣解釋學生就談不上有什么不懂了。通過常見現象剖析專業理論并與學生多互動，讓學生不知不覺地進入專業領域，不僅減少了深奧的解釋環節，也利于學生進一步拓展思維空間。

6 善總結

善于總結這個能力也是老師應起的作用，因為專業的教師在自己專業上投入的時間和精力是最多的，經過多年的積累，任何一位老師都會總結出一些有助于記憶和理解的方法[7]，將這個方法傳授給學生，可以讓學生在較短的時間內把握核心，掌握關鍵。如免疫學中Ⅰ型超敏反應的特點可以用五個字總結“快、再、個、逆、IgE”，說明Ⅰ型超敏反應的發生特點是反應“迅速”甚至可以在幾秒之內發生、如果及時救治，可被治愈。值得強調的是治愈后如再次接觸過敏原可以“再次”發生。之所以要進行皮試，是因為即使某物質是常見的過敏原，也不是所有的機體都過敏，具有“個體”差異。超敏反應出現的臨床表現以功能異常為主，因此表現多為“可逆性”損傷。Ⅰ型超敏反應是由一般人機體當中含量極低的“IgE”介導。這種簡潔明了的順口溜，可讓學生終生難忘。

其實《醫學免疫學》的授課方式可以多種多樣，只要教師多想、多試、多與學生溝通，一定會有更好的適宜的教學方法。在歸納和總結的過程中，既提升了的學生的思考空間和能力，也促進了教師的授課和拓展能力。如此良性循環，相信《醫學免疫學》這門一直被學生視為“四大名補”之一的課程，一定能成為讓學生逐漸喜歡并積極鉆研的一門課程。