人參果總皂苷對慢性心力衰竭伴室性心律失?；颊邇绕ぜ毎δ艿挠绊?/h1>
2019-01-03 07:08:48蔡虎志徐則林廖亮英田夢影陳四紅
中國臨床保健雜志 2018年6期
蔡虎志，徐則林，廖亮英，田夢影，陳四紅
（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，a科研科，b治未病中心，長沙410007）
慢性心力衰竭是各種器質性心臟病的終末階段，病變嚴重時常合并心率失常，嚴重影響患者生活質量及預后［1］。血管內皮舒縮功能障礙在慢性心力衰竭的發生及發展過程中起重要作用，改善血管內皮細胞功能可以作為慢性心力衰竭治療的新靶點［2］。人參果總皂苷具備抗心肌缺血、缺氧的作用，已證實其對慢性心力衰竭有較可靠的輔助治療作用［3］。為全面探討人參果總皂苷對慢性心力衰竭合并室性心律失常的治療機制，本研究擬從血管內皮細胞功能方面進行觀察分析，報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年1月接受治療的82例慢性心力衰竭合并室性心律失常患者為對象，開展前瞻性隨機對照研究，本研究已獲得院倫理委員會批準。采用隨機信封法將患者均分為兩組。
觀察組：共41例，男24例，女17例；年齡范圍51～78歲，年齡（64.4±7.1）歲；原發心臟病為高血壓性心臟病13例、冠狀動脈性心臟病22例、擴張型心肌病5例、瓣膜性心臟病1例；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅲ級28例、Ⅳ級13例。
對照組：共41例，男22例，女19例；年齡范圍50～76歲，年齡（63.9±7.6）歲；原發心臟病為高血壓性心臟病15例、冠狀動脈性心臟病20例、擴張型心肌病4例、瓣膜性心臟病2例；美國紐約心臟病學會心功能分級Ⅲ級27例、Ⅳ級14例。
兩組性別、年齡等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 納入標準 （1）參考《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》［4］確診為慢性心力衰竭；（2）參考《室性心律失常中國專家共識》［5］確診為室性心律失常；（3）NYHA心功能分級Ⅲ—Ⅳ級；（4）左室射血分數（LVEF）≤40%；（4）用藥及隨訪依從性高；（5）對本研究知情且簽署同意書。
1.3 排除標準 （1）急性肺栓塞；（2）急、慢性肝腎疾??；（3）嚴重感染性疾病及急、慢性炎癥性疾??；（4）惡性腫瘤及血液性疾病；（5）急性心肌梗死、藥物中毒所致的室性心律失常；（6）伴室性心律失常以外的心律失常類型；（7）相關藥物禁忌證者。
1.4 治療方案 所有患者入院后立即參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》及《室性心律失常中國專家共識》中方案接受常規藥物治療，包括積極控制原發病、對癥治療等，同時應用胺碘酮（杭州賽諾菲制藥有限公司生產，200毫克／片）抗心律失常。在此基礎上，觀察組聯合應用人參果總皂苷（吉林省集安益盛藥業股份有限公司生產，0.25克／粒），口服，2粒／次，3次／天。所有患者均治療4周為1個療程，聯用3個療程后觀察療效。
1.5 觀察指標 （1）臨床療效：顯效為臨床癥狀或體征基本消失，心功能NYHA分級提升Ⅱ級及以上，短陣室速消失超過90%；有效為臨床癥狀或體征有所改善，心功能NYHA分級提升Ⅰ級；無效為臨床癥狀或體征、心功能均未得到有效改善，或癥狀加重甚至患者死亡。（2）心率失常改善效果：以能夠維持竇性心律為心律失常得到改善，測評患者治療4周、8周、12周時竇性心律維持情況。（3）心功能指標：分別于治療前、治療12周時采用超聲心動圖測評患者心輸出量（SV）、LVEF、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）。（4）血管內皮功能指標：分別于治療前、治療12周時采用彩色多普勒超聲儀診斷患者肱動脈血管內皮功能，計算并統計肱動脈內皮依賴性舒張功能（FMD）和非內皮依賴性舒張功能（NMD）。首先采集靜息狀態下的肱動脈內徑，標記為D0，然后誘導肱動脈反應性充血，60 s后測量肱動脈內徑，標記為D1?；颊咝菹?5 min，確定靜息狀態下肱動脈內徑恢復至D0后，舌下噴入硝酸甘油400μg，3 min后測量肱動脈內徑，標記為 D2。FMD＝（D1-D0）／D0×100%，NMD＝（D2-D0）／D0×100%。（5）血管活性物質：分別于治療前、治療12周時，取空腹靜脈血5 mL，采用放射免疫法檢測內皮素-1（ET-1）、血栓素-2（TXB2）水平，采用硝酸還原法檢測一氧化氮（NO）水平。（6）觀察并統計治療期間不良反應情況。
1.6 統計學處理 采用SPSS19.0處理數據。計量資料以x±s表示，采用獨立樣本及配對樣本t檢驗。計數資料計算構成比，采用χ2檢驗，等級分布資料計算構成比，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組臨床療效略好于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。
表1 兩組患者臨床療效對比［例（%）］
2.2 兩組患者心律失常改善效果對比 觀察組治療4、8、12個周時，能夠維持竇性心律患者占比均略高于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。
表2 兩組患者心律失常改善效果對比［例（%）］
2.3 兩組患者心功能指標改善效果對比 治療前，兩組患者 SV、LVEF、LVESD、LVEDD對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SV、LVEF均明顯升高，LVESD、LVEDD均明顯下降，且觀察組SV、LVEF明顯高于對照組，LVESD、LVEDD明顯低于對照組，治療后組間及各組組內比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。
2.4 兩組患者血管內皮細胞功能變化情況對比治療前，兩組 FMD、NMD、ET-1、TXB2、NO對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組 FMD、NMD、NO均明顯升高，ET-1、TXB2均明顯下降，且觀察組 FMD、NMD、NO明顯高于對照組，ET-1、TXB2明顯低于對照組，治療后組間及各組組內前后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。
2.5 兩組患者不良反應對比 治療期間，兩組均未見嚴重不良反應，均能堅持用藥至研究結束。
3 討論
目前臨床多建議應用胺碘酮抗室性心率失常，本研究對照組在常規治療的基礎上加用該藥物，4周后已有70.73%能夠維持竇性心律，且隨著治療時間的延長，該比例呈上升趨勢。有研究提示，胺碘酮對慢性心力衰竭伴心律失?；颊哂幸欢☉脙r值［6-7］，但有部分患者療效仍不理想，提示仍需探尋更可靠的治療方案。
表3 兩組患者心功能指標改善效果對比（x±s）
表4 兩組患者血管內皮功能變化情況對比（x±s）
本研究觀察組聯合應用人參果總皂苷，患者心功能指標改善效果明顯優于對照組，提示人參果總皂苷可能有助于進一步提升慢性心力衰竭并發室性心律失常的臨床療效。這可能是因為，心氣虛乏是慢性心力衰竭的中醫病機，而淤血阻絡則是慢性心力衰竭與室性心律失常發病的共同中心環節［8］。而人參具有補益心氣，大補元氣的功能，氣旺則能促血行運順暢，致心脈通，同時其祛瘀而不易傷正氣［9］。針對人參的藥理學研究證實其有助于保護缺血性心肌組織［10］，對心肌梗死后心室重構有一定保護作用［11］。既往報道證實其對慢性心力衰竭、心律失常也有較好的輔助治療作用［12-13］，本研究觀察組心力衰竭、心律失常的治療效果僅稍高于對照組，但差異無統計學意義，可能是因為對照組已能達到較高的臨床療效，但觀察組心功能指標改善效果仍好于對照組，能夠說明人參果總皂苷對患者有一定輔助治療效果。
血管內皮細胞功能損傷貫穿于慢性心力衰竭的始終，國外報道［14］指出內皮功能損傷出現于慢性心力衰竭早期，且受損程度與病情嚴重程度有關；另有報道［15］提示心律失常對內皮功能有一定不良影響，可導致內皮功能損傷加劇。上述結論提示，改善血管內皮功能可能是慢性心力衰竭合并室性心率失常的可靠治療靶點。本研究觀察組治療后 FMD、NMD、NO明顯高于對照組，ET-1、TXB2明顯低于對照組，提示人參果總皂苷對血管內皮功能也有可靠的保護作用，這可能是觀察組心功能改善效果更好的機制之一。針對高血壓、胰島素抵抗等大鼠模型研究的報道［16-17］也提示人參及其提取物有助于改善內皮功能。這種內皮保護功能可能與人參果總皂苷的抗炎作用、抗氧化應激作用等有關［18-19］。
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1.3 排除標準 （1）急性肺栓塞；（2）急、慢性肝腎疾??；（3）嚴重感染性疾病及急、慢性炎癥性疾??；（4）惡性腫瘤及血液性疾病；（5）急性心肌梗死、藥物中毒所致的室性心律失常；（6）伴室性心律失常以外的心律失常類型；（7）相關藥物禁忌證者。
1.4 治療方案 所有患者入院后立即參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》及《室性心律失常中國專家共識》中方案接受常規藥物治療，包括積極控制原發病、對癥治療等，同時應用胺碘酮（杭州賽諾菲制藥有限公司生產，200毫克／片）抗心律失常。在此基礎上，觀察組聯合應用人參果總皂苷（吉林省集安益盛藥業股份有限公司生產，0.25克／粒），口服，2粒／次，3次／天。所有患者均治療4周為1個療程，聯用3個療程后觀察療效。
1.5 觀察指標 （1）臨床療效：顯效為臨床癥狀或體征基本消失，心功能NYHA分級提升Ⅱ級及以上，短陣室速消失超過90%；有效為臨床癥狀或體征有所改善，心功能NYHA分級提升Ⅰ級；無效為臨床癥狀或體征、心功能均未得到有效改善，或癥狀加重甚至患者死亡。（2）心率失常改善效果：以能夠維持竇性心律為心律失常得到改善，測評患者治療4周、8周、12周時竇性心律維持情況。（3）心功能指標：分別于治療前、治療12周時采用超聲心動圖測評患者心輸出量（SV）、LVEF、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）。（4）血管內皮功能指標：分別于治療前、治療12周時采用彩色多普勒超聲儀診斷患者肱動脈血管內皮功能，計算并統計肱動脈內皮依賴性舒張功能（FMD）和非內皮依賴性舒張功能（NMD）。首先采集靜息狀態下的肱動脈內徑，標記為D0，然后誘導肱動脈反應性充血，60 s后測量肱動脈內徑，標記為D1?；颊咝菹?5 min，確定靜息狀態下肱動脈內徑恢復至D0后，舌下噴入硝酸甘油400μg，3 min后測量肱動脈內徑，標記為 D2。FMD＝（D1-D0）／D0×100%，NMD＝（D2-D0）／D0×100%。（5）血管活性物質：分別于治療前、治療12周時，取空腹靜脈血5 mL，采用放射免疫法檢測內皮素-1（ET-1）、血栓素-2（TXB2）水平，采用硝酸還原法檢測一氧化氮（NO）水平。（6）觀察并統計治療期間不良反應情況。
1.6 統計學處理 采用SPSS19.0處理數據。計量資料以x±s表示，采用獨立樣本及配對樣本t檢驗。計數資料計算構成比，采用χ2檢驗，等級分布資料計算構成比，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組臨床療效略好于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。
表1 兩組患者臨床療效對比［例（%）］
2.2 兩組患者心律失常改善效果對比 觀察組治療4、8、12個周時，能夠維持竇性心律患者占比均略高于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。
表2 兩組患者心律失常改善效果對比［例（%）］
2.3 兩組患者心功能指標改善效果對比 治療前，兩組患者 SV、LVEF、LVESD、LVEDD對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SV、LVEF均明顯升高，LVESD、LVEDD均明顯下降，且觀察組SV、LVEF明顯高于對照組，LVESD、LVEDD明顯低于對照組，治療后組間及各組組內比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。
2.4 兩組患者血管內皮細胞功能變化情況對比治療前，兩組 FMD、NMD、ET-1、TXB2、NO對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組 FMD、NMD、NO均明顯升高，ET-1、TXB2均明顯下降，且觀察組 FMD、NMD、NO明顯高于對照組，ET-1、TXB2明顯低于對照組，治療后組間及各組組內前后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。
2.5 兩組患者不良反應對比 治療期間，兩組均未見嚴重不良反應，均能堅持用藥至研究結束。
3 討論
目前臨床多建議應用胺碘酮抗室性心率失常，本研究對照組在常規治療的基礎上加用該藥物，4周后已有70.73%能夠維持竇性心律，且隨著治療時間的延長，該比例呈上升趨勢。有研究提示，胺碘酮對慢性心力衰竭伴心律失?；颊哂幸欢☉脙r值［6-7］，但有部分患者療效仍不理想，提示仍需探尋更可靠的治療方案。
表3 兩組患者心功能指標改善效果對比（x±s）
表4 兩組患者血管內皮功能變化情況對比（x±s）
本研究觀察組聯合應用人參果總皂苷，患者心功能指標改善效果明顯優于對照組，提示人參果總皂苷可能有助于進一步提升慢性心力衰竭并發室性心律失常的臨床療效。這可能是因為，心氣虛乏是慢性心力衰竭的中醫病機，而淤血阻絡則是慢性心力衰竭與室性心律失常發病的共同中心環節［8］。而人參具有補益心氣，大補元氣的功能，氣旺則能促血行運順暢，致心脈通，同時其祛瘀而不易傷正氣［9］。針對人參的藥理學研究證實其有助于保護缺血性心肌組織［10］，對心肌梗死后心室重構有一定保護作用［11］。既往報道證實其對慢性心力衰竭、心律失常也有較好的輔助治療作用［12-13］，本研究觀察組心力衰竭、心律失常的治療效果僅稍高于對照組，但差異無統計學意義，可能是因為對照組已能達到較高的臨床療效，但觀察組心功能指標改善效果仍好于對照組，能夠說明人參果總皂苷對患者有一定輔助治療效果。
血管內皮細胞功能損傷貫穿于慢性心力衰竭的始終，國外報道［14］指出內皮功能損傷出現于慢性心力衰竭早期，且受損程度與病情嚴重程度有關；另有報道［15］提示心律失常對內皮功能有一定不良影響，可導致內皮功能損傷加劇。上述結論提示，改善血管內皮功能可能是慢性心力衰竭合并室性心率失常的可靠治療靶點。本研究觀察組治療后 FMD、NMD、NO明顯高于對照組，ET-1、TXB2明顯低于對照組，提示人參果總皂苷對血管內皮功能也有可靠的保護作用，這可能是觀察組心功能改善效果更好的機制之一。針對高血壓、胰島素抵抗等大鼠模型研究的報道［16-17］也提示人參及其提取物有助于改善內皮功能。這種內皮保護功能可能與人參果總皂苷的抗炎作用、抗氧化應激作用等有關［18-19］。
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