胃癌患者外周血中淋巴細(xì)胞／白細(xì)胞與臨床病理及預(yù)后間的關(guān)系

楊群樹(shù)，胡正宇，朱勇，陸明，孟翔凌

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，合肥230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院普外科）

胃癌是人類(lèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率和死亡率分別位于第5位和第2位［1］。截至目前，國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）提出的TNM分期仍然是在實(shí)體腫瘤中指導(dǎo)治療的主要分期方法，但更多的研究顯示這樣一種現(xiàn)象：病理學(xué)TNM分期相同的患者經(jīng)過(guò)相同的治療，其術(shù)后生存時(shí)間明顯存在不同［2］。究其原因這種常規(guī)的病理學(xué)TNM分期方法可能只是從腫瘤組織本身的特征去進(jìn)行分期，沒(méi)有考慮機(jī)體的免疫狀態(tài)等其他多種因素。因此，尋找更敏感特異的腫瘤參數(shù)，對(duì)優(yōu)化腫瘤患者的治療決策，評(píng)估和改善患者預(yù)后具有重要意義。Rudolf Virchow于1863年因在腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞存在，并首次提出了腫瘤與炎性反應(yīng)存在關(guān)聯(lián)［3］。此后有研究相繼報(bào)道，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與腫瘤宿主的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，腫瘤患者外周血中性粒細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞下降，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）的升高與多種惡性腫瘤不良預(yù)后相關(guān)［4］。但術(shù)前外周血中其他參數(shù)的比較和預(yù)后價(jià)值報(bào)道少見(jiàn)，且爭(zhēng)議較大。本研究在之前研究的基礎(chǔ)上，探討外周血炎性指標(biāo)與胃癌患者臨床參數(shù)及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月至2010年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科接受手術(shù)治療、術(shù)后病理確診為胃癌患者257例，其中男性198例，女性59例；年齡范圍26～85歲，年齡（61.8±10.1）歲，中位年齡63歲。所有患者手術(shù)方式均為D2根治術(shù)。TNM分期（AJCC 2010第7版）：Ⅰ期44例，Ⅱ期64例，Ⅲ期145例，Ⅳ期4例。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無(wú)自身免疫系統(tǒng)疾病、活躍的感染、服用阿司匹林、類(lèi)固醇或免疫抑制藥物、輸血、其他惡性腫瘤、放化療等導(dǎo)致血常規(guī)異常的情況；②經(jīng)D2根治切除術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)的胃癌患者；③術(shù)前1周內(nèi)的血常規(guī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者死亡；②合并其他惡性腫瘤；③失訪(fǎng)。

1.3 隨訪(fǎng)方法所有患者以自制表調(diào)查問(wèn)卷，同時(shí)以電話(huà)、短信、電子郵件并且通過(guò)門(mén)診和住院資料等方式定期隨訪(fǎng)，術(shù)后第1年前半年每個(gè)月復(fù)查1次，后半年每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年每半年復(fù)查1次，第3年以后每年復(fù)查1次，隨訪(fǎng)日期截止到2016年10月，除隨訪(fǎng)過(guò)程中患者死亡之外，所有病例隨訪(fǎng)至少70個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。ROC曲線(xiàn)確定NLR、血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（MLR）、中性粒細(xì)胞與白細(xì)胞比值（NWR）、淋巴細(xì)胞與白細(xì)胞比值（LWR）、單核細(xì)胞與白細(xì)胞比值（MWR）的最佳截?cái)嘀?。采用?檢驗(yàn)處理計(jì)數(shù)資料，采用Kaplan-Meier法估計(jì)生存函數(shù)，采用Log rank比較不同分組患者的生存率。采用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分組胃癌患者的NLR、PLR、MLR、NWR、LWR、MWR的截點(diǎn)值與臨床病理聯(lián)系 如圖1所示，ROC分析確定NLR的最佳截點(diǎn)值為2.5（敏感度為0.541，特異度為0.771，曲線(xiàn)下面積為0.656，P＜0.001）；PLR的最佳截點(diǎn)值為125（敏感度為0.486，特異度為0.688，曲線(xiàn)下面積為0.587，P＝0.017）；MLR的最佳截點(diǎn)值為0.2（敏感度為0.797，特異度為0.523，曲線(xiàn)下面積為 0.660，P＜0.001）；NWR的最佳截點(diǎn)值為0.623（敏感度為0.642，特異度為0.560，曲線(xiàn)下面積為0.601，P＝0.006）；LWR的最佳截點(diǎn)值為0.247（敏感度為0.817，特異度為0.500，曲線(xiàn)下面積為0.658，P＜0.001）；MWR的最佳截點(diǎn)值為0.067（敏感度為0.507，特異度為0.670，曲線(xiàn)下面積為0.588，P＝0.016）。

圖1 NLR、PLR、MLR、NWR、LWR、MWR的 ROC曲線(xiàn)截點(diǎn)值

以此將各觀察指標(biāo)小于等于截點(diǎn)值定義為低比值組，高于截點(diǎn)值定義為高比值組。兩組患者的臨床病理資料比較見(jiàn)表1和表2。

①低NLR組（NLR≤2.5）患者1 5 2例（59.1%），高 NLR組 （NLR＞2.5）患者 105例（40.9%）。兩組患者在T分期、N分期、TNM分期方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高NLR組患者的腫瘤浸潤(rùn)深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)多、TNM分期晚。

表1 不同分組的NLR、PLR、MLR胃癌患者臨床病理資料比較（例）

表2 不同分組的NWR、LWR、MWR胃癌患者臨床病理資料比較（例）

② 低 PLR組（PLR≤125）患者 114例（44.4%），高 PLR組 （PLR＞125）患者 143例（55.6%）。兩組患者的各臨床資料之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

③ 低 MLR組（MLR≤0.2）患者 87例（33.9%），高 MLR組 （MLR＞0.2）患者 170例（66.1%）。兩組患者的TNM分期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高M(jìn)LR組患者TNM分期晚。

④ 低 NWR組（NWR≤0.623）患者 114例（44.4%），高 NWR組（NWR＞0.623）患者 143例（55.6%）。兩組患者在T分期、TNM分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高NWR組患者的腫瘤浸潤(rùn)深、TNM分期晚。

⑤ 低 LWR組（LWR≤0.248）患者 94例（36.6%），高LWR組 （LWR＞0.248）患者163例（63.4%）。兩組患者的各臨床資料之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

⑥低 MWR組（MWR≤0.067）患者 146例（56.8%），高M(jìn)WR組 （MWR＞0.067）患者111例（43.2%）。兩組患者的各臨床資料之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 不同分組的胃癌患者術(shù)前NLR、PLR、MLR、NWR、LWR、MWR與預(yù)后 全組患者257例，總的5年生存率是42.4%。其中高 NLR組患者為23.8%，低NLR組患者為55.2%；高PLR組患者為25.0%，低PLR組患者為51.7%；高M(jìn)LR組患者為30.6%，低MLR組患者為65.5%；高NWR組患者為33.6%，低NWR組患者為53.5%；高LWR組患者為54.6%，低LWR組患者為21.3%；高M(jìn)WR組患者為50.0%，低MWR組患者為32.4%。以下為分析比較結(jié)果：

⑴ 胃癌患者術(shù)前 NLR、PLR、MLR、NWR、LWR、MWR的高低與預(yù)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高 NLR、PLR、MLR、NWR、MWR和低 LWR提示較差的預(yù)后（圖2）。

⑵Cox單因素分析結(jié)果表明：腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、分化程度、NLR、PLR、MLR、NWR、LWR、MWR是影響胃癌患者總體生存期的不良預(yù)后因素（P＜0.05）。

⑶根據(jù)Cox單因素分析的結(jié)果，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Cox多因素分析，結(jié)果顯示：LWR和腫瘤分化程度、TNM分期是影響胃癌患者總體生存期的危險(xiǎn)因素（表3）。

圖2 NLR、PLR、MLR、NWR、LWR、MWR不同分組的胃癌患者總生存期

3 討論

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，是由多種因素共同決定的。系統(tǒng)性的炎性反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用［5］，腫瘤微環(huán)境中的炎性細(xì)胞是腫瘤發(fā)展過(guò)程中的重要參與者。許多臨床研究表明［6］：慢性炎癥可以導(dǎo)致癌癥的發(fā)生或惡化，它可以觸發(fā)免疫反應(yīng)區(qū)域的形成并釋放炎性因子導(dǎo)致腫瘤炎癥微環(huán)境的形成，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。血液的指標(biāo)容易獲得，對(duì)于判斷胃癌有一定的臨床價(jià)值，但是NLR、PLR對(duì)于判斷胃癌的預(yù)后是有爭(zhēng)議的，而且相關(guān)研究對(duì)PLR、MLR、NWR、LWR、MWR的綜合預(yù)測(cè)分析的報(bào)道并不多，本研究對(duì)這些炎性指標(biāo)與胃癌患者的臨床病理及預(yù)后進(jìn)行分析，結(jié)果顯示高NLR、PLR、MLR、NWR、MWR和低LWR均與胃癌患者的預(yù)后不良有關(guān)，而且只有LWR是影響胃癌患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

中性粒細(xì)胞是炎癥的指標(biāo)，而且中性粒細(xì)胞可以產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-1、白介素-6、血管生成因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等細(xì)胞因子來(lái)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展［7］，本研究中NWR與患者的T分期、TNM分期，NWR越高患者的病理越差，因此NWR對(duì)于胃癌的預(yù)后判斷及進(jìn)展有一定參考價(jià)值。淋巴細(xì)胞在宿主免疫中擁有強(qiáng)大的抗癌作用，抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移［8］。淋巴細(xì)胞水平的降低可以反映免疫系統(tǒng)對(duì)于腫瘤免疫反應(yīng)較弱，從而增強(qiáng)腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移［9］。同時(shí)，淋巴細(xì)胞水平的增加與一些腫瘤預(yù)后良好是相關(guān)的［10］。本研究中我們得出LWR越高，患者的預(yù)后越好。NLR是反映腫瘤前的炎癥狀態(tài)與抗腫瘤免疫狀態(tài)之間的平衡。NLR的升高反映機(jī)體炎性反應(yīng)的升高或免疫反應(yīng)的降低，NLR升高被報(bào)道與各種腫瘤的預(yù)后差相關(guān)［3］，2個(gè)Meta分析指出NLR雖然與患者的預(yù)后相關(guān)，但NLR并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本文通過(guò)單因素和多因素探討了6個(gè)血指標(biāo)對(duì)于胃癌的預(yù)測(cè)價(jià)值很好的解釋了這個(gè)結(jié)論。

表3 影響胃癌患者總體生存期的Cox單因素和多因素分析

血小板在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中也扮演重要的角色，血小板通過(guò)促進(jìn)VEGF和保護(hù)腫瘤細(xì)胞的生存狀態(tài)來(lái)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移［11-12］，PLR同時(shí)被報(bào)道是腫瘤的一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因素［13］，本文得出雖然PLR不是獨(dú)立因素，但對(duì)于判斷胃癌的預(yù)后有一定的意義。

單核細(xì)胞能夠促進(jìn)血管再生和腫瘤發(fā)生，而腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子促使單核細(xì)胞分化成腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移［14］。此外，外周血單核細(xì)胞增多癥也是多種腫瘤患者不利的預(yù)后因子［15］。本研究發(fā)現(xiàn)MWR和MLR與胃癌患者的預(yù)后不良有關(guān)，MLR與胃癌患者的TNM分期相關(guān)，但MWR與胃癌的TNM分期沒(méi)有得出相關(guān)意義，這可能與淋巴細(xì)胞的功能對(duì)于腫瘤的抑制有更密切的相關(guān)性。

目前，改變術(shù)前炎癥狀態(tài)和免疫狀態(tài)的治療能改善惡性腫瘤患者的長(zhǎng)期預(yù)后。所以血常規(guī)中炎性指標(biāo)的計(jì)數(shù)及其比值的分析作為胃癌患者的治療及預(yù)后預(yù)測(cè)的指標(biāo)是具有重要意義的，可以應(yīng)用于腫瘤患者的早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)改善炎癥及免疫狀態(tài)以達(dá)到良好的預(yù)后效果。尤其是NLR和LWR，前者可以幫助觀察胃癌浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、腫瘤分期，而后者作為胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素會(huì)成為一種腫瘤評(píng)價(jià)的新指標(biāo)。相較于其他腫瘤信息獲取的方式，血常規(guī)更簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)，而且更為安全。結(jié)合其他相關(guān)檢查可以更好地對(duì)胃癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)治療方案的選擇提供有效的參考。

高 NLR、PLR、MLR、NWR、MWR和低 LWR均與胃癌患者的預(yù)后不良有關(guān)，這些指標(biāo)反映了患者的炎癥狀況，我們或許可以通過(guò)降低患者炎性指標(biāo)來(lái)改善患者的預(yù)后，或許對(duì)于指導(dǎo)治療提高一定的經(jīng)驗(yàn)幫助。對(duì)于術(shù)前相關(guān)炎性指標(biāo)高的患者其病理分期、預(yù)后等可能較差，可以術(shù)前進(jìn)行新輔助化療來(lái)降低其分期從而提高患者的預(yù)后，對(duì)于指導(dǎo)治療可能提高一定的幫助。

本研究存在的不足：（1）相關(guān)指標(biāo)的最優(yōu)截點(diǎn)值得選取不一，本研究采用ROC曲線(xiàn)兼顧敏感性和特異性來(lái)取截點(diǎn)值，其他方法獲取的截點(diǎn)值可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。（2）本研究屬于單中心回顧性研究，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)選擇偏倚，故需多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)這些炎性指標(biāo)在預(yù)測(cè)胃癌患者生存預(yù)后中的重要價(jià)值。