錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷對(duì)卵巢癌預(yù)后影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李杰，趙衛(wèi)東，，王慧妍，李寶珠，吳瀟，任萍萍，趙旭旭

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥230001；2.安徽省腫瘤醫(yī)院婦瘤科；3.安徽醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系）

卵巢癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率位于婦科惡性腫瘤的第3位，致死率居首位［1-2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)2015年卵巢癌的新發(fā)病例數(shù)為5.21萬(wàn)，死亡病例數(shù)為2.25萬(wàn)［3］。75%的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，因此發(fā)掘能用于判斷預(yù)后的卵巢癌分子標(biāo)志物是一個(gè)研究熱點(diǎn)。

近年研究表明卵巢癌中存在著錯(cuò)配修復(fù)（MMR）基因突變［4］，錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷可能是卵巢癌發(fā)生的重要機(jī)制之一［5］。DNA錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)是進(jìn)化上高度保守的生化通路，涉及多種蛋白質(zhì)，在DNA復(fù)制、遺傳重組或受到化學(xué)或物理?yè)p傷時(shí)起到識(shí)別和修復(fù)不匹配堿基的作用［6］。據(jù)報(bào)道，存在MMR基因缺陷的結(jié)直腸癌患者往往有著更長(zhǎng)的總生存期（OS）［7-8］，最新研究發(fā)現(xiàn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單抗可應(yīng)用于存在MMR基因缺陷的結(jié)直腸癌等實(shí)體腫瘤中［9］，其在卵巢癌中的應(yīng)用前景值得進(jìn)一步探究。

由于卵巢癌MMR基因缺陷與臨床預(yù)后之間的關(guān)系仍不清楚，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)MMR基因作為卵巢癌預(yù)后因素的研究現(xiàn)狀，旨在較全面認(rèn)識(shí)MMR基因缺陷對(duì)卵巢癌預(yù)后的影響，為后續(xù)此類(lèi)卵巢癌預(yù)后和用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“ovarian cancer”“DNA mismatch repair”“Base Pair Mismatch”“MutS DNA Mismatch-Binding Protein”“prognosis or prognostic”“survival”等為檢索詞獨(dú)立檢索PubMed、EMBASE和Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)上公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)MMR基因缺陷與宮頸癌預(yù)后相關(guān)性研究的英文文獻(xiàn)，以“卵巢癌”“錯(cuò)配修復(fù)基因”“堿基錯(cuò)配修復(fù)”“預(yù)后”“生存”等為關(guān)鍵詞聯(lián)合檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)時(shí)限均從建庫(kù)至2017年6月15日，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理學(xué)明確診斷為卵巢癌的患者；②文獻(xiàn)中明確指出MMR基因定性或定量檢測(cè)的方法，或檢測(cè)MMR基因相關(guān)蛋白表達(dá)產(chǎn)物；③涉及MMR基因表達(dá)與OS、無(wú)瘤生存期（DFS）或無(wú)進(jìn)展生存率（PFS），且能直接或間接提取HR值和95%CI的研究；④原文可獲得。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單案例報(bào)告、評(píng)論、社論、綜述和與主題不相關(guān)文章；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③原文獻(xiàn)無(wú)法提取相應(yīng)數(shù)據(jù)的研究；④無(wú)預(yù)后指標(biāo)（OS，DFS或PFS）的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評(píng)價(jià)量表對(duì)納入研究獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9分，≥7分為高質(zhì)量研究［10］。如有分歧，請(qǐng)第三位研究者重新評(píng)價(jià)。

1.4 數(shù)據(jù)提取 對(duì)符合條件的文獻(xiàn)，由兩名研究者獨(dú)立提取以下內(nèi)容：第一作者，出版年份，國(guó)家，納入排除標(biāo)準(zhǔn)，研究設(shè)計(jì)與方法，臨床病理因素分布，淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移，治療干預(yù)，隨訪時(shí)間和完整性，分析策略（包括是否進(jìn)行多因素分析）和MMR缺失與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 主要比較MMR基因缺陷與患者預(yù)后的關(guān)系。少數(shù)研究報(bào)告了HR與95%可信區(qū)間（95%CI），若 HR大于 1，則與不良預(yù)后相關(guān)。Meta分析用來(lái)探討 MMR基因缺陷與 OS、PFS或DFS之間的關(guān)聯(lián)（只有能直接或間接提取HR及其95%CI的文獻(xiàn)才進(jìn)行Meta分析）。對(duì)于原文件未直接給出HR及95%CI而僅僅給出 Kaplan-Meier生存曲線的，按照 Parmar［11］提出的方法獲取所需數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行分析。研究間異質(zhì)性使用Cochran Q和I2統(tǒng)計(jì)評(píng)估。若各研究間不存在異質(zhì)性，采用一般倒方差法和固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，相反則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)進(jìn)行敏感性分析，每次剔除一篇研究重新進(jìn)行Meta分析并比較結(jié)果。發(fā)表偏倚采用Egger′s檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 共檢索到604篇相關(guān)文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目和摘要，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選后，58篇查找全文，6篇為林奇綜合征相關(guān)，44篇缺少所需的預(yù)后指標(biāo)而被排除，最后納入8篇文獻(xiàn)［12-19］評(píng)估卵巢癌MMR基因與臨床結(jié)局的關(guān)系。

采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)8篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中NOS評(píng)分均≥8分。8篇文獻(xiàn)共包括3966例卵巢癌患者，均為回顧性系列病例分析且均進(jìn)行了多因素分析，隨訪時(shí)間足夠（見(jiàn)表1）。納入文獻(xiàn)中有5篇是采用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)MMR基因表達(dá)情況，2篇采用基因測(cè)序方法，1篇采用微衛(wèi)星檢測(cè)方法。本研究所納文獻(xiàn)中，評(píng)價(jià)MMR蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）的平均患者數(shù)為163例（范圍：32～428例）。納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。

2.2 卵巢癌MMR蛋白表達(dá)與預(yù)后 5篇文獻(xiàn)研究卵巢癌MMR蛋白表達(dá)與臨床預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)（見(jiàn)表1）。其中1篇研究評(píng)估了MMR系統(tǒng)的4個(gè)蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）［12］；另外 4篇研究分別評(píng)估 hMSH6［13］，hMLH1和 hMSH2［14］，hMLH1［15］以及 hMSH2［16］蛋白表達(dá)。MMR蛋白表達(dá)均以半定量方法檢測(cè)。其中：Stewart等［12］報(bào)道了在32例Ⅲ—Ⅳ期卵巢透明細(xì)胞癌患者中有兩名MSH2和MSH6表達(dá)缺失，OS分別為160和124個(gè)月，而未缺失患者中位生存期為11.8個(gè)月，MMR缺陷患者OS顯著提高。Zhai等［13］分析了322例患者的hMSH6蛋白表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11%患者存在hMSH6蛋白表達(dá)缺失，從生存曲線來(lái)看，表達(dá)缺失患者OS更長(zhǎng)，然而差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析同時(shí)發(fā)現(xiàn)hMSH6蛋白表達(dá)缺失與患者腫瘤分期、分級(jí)、年齡和癌癥家族史均無(wú)明顯相關(guān)性。Magnowska等［14］研究了45例鉑類(lèi)敏感和16例鉑類(lèi)耐藥患者，發(fā)現(xiàn)hMLH1和hMSH2免疫組織化學(xué)染色缺失分別占11%和20%，表達(dá)無(wú)明顯差異，蛋白表達(dá)和OS與PFS之間也無(wú)顯著相關(guān)性。Scartozzi等［15］的研究發(fā)現(xiàn)在38例Ⅲ-Ⅳ期卵巢癌患者中，有19例MLH1表達(dá)缺失患者（中位生存期55個(gè)月）和15例MLH1正常表達(dá)患者（中位生存期12個(gè)月），hMLH1表達(dá)缺失患者的預(yù)后更好（P＝0.014）。Geisler等［16］研究了102名上皮性卵巢癌患者h(yuǎn)MSH2蛋白表達(dá)情況，Cox回歸分析顯示，hMSH2染色（P＝0.016）、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（P＝0.006）和FIGO分期（P＝0.0005）是卵巢癌患者生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.3 卵巢癌MMR蛋白表達(dá)Meta分析結(jié)果檢測(cè)蛋白表達(dá)的研究中有三篇文章能直接或間接獲得各組間總生存期的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）［13-15］。各研究間異質(zhì)性較小（P＝0.32，I2＝12%），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，繪制森林圖（圖 1），合并（HR：0.84，95%CI：0.60～1.19，P＝0.33）得出MMR缺陷與OS之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（漏斗圖顯示各點(diǎn)基本對(duì)稱，文獻(xiàn)發(fā)表偏倚可以忽略）。研究未報(bào)道卵巢癌中MMR與PFS關(guān)系的HR值，因此沒(méi)有對(duì)這個(gè)結(jié)果進(jìn)行匯總。

圖1 MMR基因突變情況與卵巢癌OS的Meta分析森林圖

2.4 卵巢癌MMR基因檢測(cè)結(jié)果及預(yù)后 納入研究中有2篇文獻(xiàn)采用了基因測(cè)序的方式檢測(cè)MMR基因突變狀況與患者預(yù)后的關(guān)系，Norquist等［18］對(duì)來(lái)自3個(gè)臨床中心的1915名卵巢癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)，共發(fā)現(xiàn)8名（0.4%）患者存在MMR基因突變（4PMS2、3MSH6、1MLH1），88%發(fā)生在 PMS2或MSH6基因上，與卵巢癌預(yù)后未表現(xiàn)出明顯相關(guān)性。Mann等［19］研究了來(lái)自3個(gè)國(guó)家共1495名卵巢癌患者，MMR相關(guān)的7個(gè)基因（MLH1、MSH2、MSH6、MLH3、MSH3、PMS1和 PMS2）的 44個(gè)突變體與侵襲性卵巢癌預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)基因型PMS2（rs2228006）（HR＝0．84，95%CI：0．71～0．99，P＝0．04）、MLH1（rs1799911）（HR＝1．3，95%CI：1．05～1．60，P＝0．02）和 MSH3（rs6151662）（HR＝1.4，95%CI：1.03～1.9，P＝0.04）與卵巢癌生存期存在明顯相關(guān)性，然而排除診斷年齡、疾病分期和分級(jí)等因素影響，合并分析后發(fā)現(xiàn)基因型與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性。

2.5 卵巢癌MSI分析與預(yù)后 微衛(wèi)星，也被稱為短串聯(lián)重復(fù)序列（STR）和簡(jiǎn)單重復(fù)序列（SSR），指在基因組中分布的、長(zhǎng)度在一至六個(gè)堿基對(duì)的DNA重復(fù)序列，任何一個(gè)MMR基因突變都會(huì)導(dǎo)致MSI，其特點(diǎn)是加速積累的單核苷酸突變和微衛(wèi)星序列的長(zhǎng)度改變。納入文獻(xiàn)中Segev等［17］的研究評(píng)估了MSI的存在與卵巢癌的臨床結(jié)局之間的關(guān)系，其中有127名（19.7%）患者為MSI高度不穩(wěn)定，相關(guān)性分析尚未發(fā)現(xiàn)卵巢癌中MSI狀態(tài)與生存差異有關(guān)。2.6 發(fā)表偏倚分析 發(fā)表偏倚以Egger′s檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示P＜0.05，提示納入研究存在發(fā)表偏倚的可能，因納入文獻(xiàn)數(shù)量較少（n＝8），故不進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

3 討論

MMR系統(tǒng)是一種鏈特異性DNA修復(fù)機(jī)制，在維持基因組穩(wěn)定性中起重要作用，可識(shí)別和糾正DNA復(fù)制過(guò)程中的錯(cuò)誤［20］以及基因重組過(guò)程中或由DNA氧化損傷產(chǎn)生的堿基錯(cuò)配［21］。MMR基因由于突變或甲基化會(huì)發(fā)生微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI），導(dǎo)致DNA復(fù)制過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)小的缺失或插入突變［22］，含有單核苷酸和雙核苷酸重復(fù)序列（MSI）的DNA序列特別容易產(chǎn)生插入或缺失突變，可作為檢測(cè)MMR缺陷的標(biāo)記。MMR基因的有害突變或甲基化通常導(dǎo)致MMR蛋白表達(dá)缺失，因此，MMR蛋白的免疫組織化學(xué)（IHC）染色是檢測(cè)MMR缺陷的另一種方法。散發(fā)性MMR缺陷癌中MLH1啟動(dòng)子的甲基化也會(huì)導(dǎo)致MLH1蛋白表達(dá)缺失。所以目前主要采用MSI檢測(cè)、MMR蛋白免疫組織化學(xué)染色和MLH1甲基化分析的方法檢測(cè)MMR基因缺陷情況。

到目前為止超過(guò)7種MMR基因已被確定，大多數(shù)MMR基因缺陷癌癥中表現(xiàn)為MLH1和MSH2基因突變。與結(jié)腸癌中MLH1和MSH2基因突變占主導(dǎo)不同，Norquist等［18］的研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌患者M(jìn)MR相關(guān)基因突變好發(fā)于PMS2或MSH6基因。結(jié)直腸癌中MMR基因缺陷的大量研究，為檢測(cè)遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌（又稱林奇綜合征，HNPCC）提供了臨床指南，證實(shí)了這類(lèi)腫瘤獨(dú)特的臨床和病理特征，并進(jìn)一步揭示了其分子發(fā)病機(jī)制［23］。然而，在卵巢癌中MMR基因缺陷的研究尚不充足。

本研究首次系統(tǒng)評(píng)價(jià)錯(cuò)配修復(fù)（MMR）缺陷與卵巢癌預(yù)后的相關(guān)性，納入研究評(píng)分均大于7分，質(zhì)量高，但研究間異質(zhì)性較大。卵巢癌MMR蛋白表達(dá)與預(yù)后：3篇研究匯總分析顯示MMR缺陷與總體生存期（OS）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3篇研究，HR＝0.84，95%CI：0.60～1.19，P＝0.33）。與 Popat等［7］發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸癌中MMR系統(tǒng)缺陷提示更好預(yù)后的情況相似，本研究中檢測(cè)MMR相關(guān)蛋白表達(dá)的5篇研究中有3篇研究明確提出MSH基因缺陷是卵巢癌預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且其中兩個(gè)研究表明MSH2、MSH6和hMLH1染色缺失患者對(duì)應(yīng)更長(zhǎng)的OS。Scartozzi等［15］的研究提示MMR基因缺陷對(duì)應(yīng)更長(zhǎng)的總體生存期（HR＝0.41，P＝0.007）。Zhai等［13］的研究提示MSH6缺陷與卵巢癌預(yù)后無(wú)相關(guān)性（HR＝0.99，P＝0.083），卻與組織類(lèi)型有關(guān)。可能原因：第一，兩者研究的組織類(lèi)型差異較大。Scartozzi等［15］研究的分子為 hMLH1，所選研究對(duì)象均為FIGO分期Ⅲ—Ⅳ期以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)化療的卵巢癌患者，15／34（44%）為漿液性卵巢癌，7／34（21%）為子宮內(nèi)膜樣癌，2／34（6%）為透明細(xì)胞癌，2／34（6%）為漿液性癌。Zhai等［13］研究了310例卵巢癌患者M(jìn)SH6表達(dá)與腫瘤分級(jí)、疾病分期、家族史、預(yù)后、年齡和組織分型的相關(guān)性，最后發(fā)現(xiàn)MSH6染色缺失只與組織分型有關(guān)，且多集中于透明細(xì)胞癌（43.7%）、黏液腺癌（33.3%）和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌（11.7%）。第二，Scartozzi等［15］的研究可能會(huì)納入具有遺傳易患性的病例。這實(shí)際上是一個(gè)混雜因素，因?yàn)閼岩蔀榱制婢C合征家族史的患者亞群相對(duì)會(huì)有更好的臨床結(jié)局。基因檢測(cè)和MSI檢測(cè)由于技術(shù)較新、文獻(xiàn)較少，目前尚無(wú)足夠研究納入進(jìn)行Meta分析。從本研究納入的文獻(xiàn)來(lái)看，卵巢癌MMR基因檢測(cè)研究樣本量大，MMR突變檢出率卻較低，未發(fā)現(xiàn)其與預(yù)后有顯著相關(guān)性。

目前卵巢癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和鉑類(lèi)聯(lián)合紫杉醇化療［24］。已有相關(guān)研究表明卵巢癌細(xì)胞中MLH1啟動(dòng)子的甲基化在導(dǎo)致順鉑耐藥過(guò)程中起著重要的作用［25］，且在非漿液性卵巢癌中更常見(jiàn)，這提示以后研究傳統(tǒng)或新型抗癌藥物對(duì)MMR缺失卵巢癌敏感性的影響應(yīng)該重點(diǎn)集中于特定的免疫組織亞型中。近年來(lái)，免疫抑制點(diǎn)抑制劑在治療癌癥方面的應(yīng)用顯著增加，MSI是許多癌癥中常見(jiàn)的突變驅(qū)動(dòng)因子，作為一個(gè)可引發(fā)強(qiáng)烈免疫反應(yīng)的新抗原，MSI可作為預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制反應(yīng)的生物標(biāo)志物［26］。

綜上所述，基于現(xiàn)有的文獻(xiàn)以及本文的數(shù)據(jù)，MMR基因缺陷和卵巢癌臨床結(jié)局之間的相關(guān)性尚無(wú)一致的結(jié)論。未來(lái)在卵巢癌的治療相關(guān)研究中，MMR基因缺陷可能發(fā)揮潛在的預(yù)測(cè)作用，并為免疫治療提供可靠的靶點(diǎn)［9，26］。由于本研究納入文獻(xiàn)數(shù)較少，研究間異質(zhì)性明顯，這一結(jié)論目前尚不明確，因此仍需進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究，以期獲得更加確切和充分的證據(jù)。