主動脈內球囊反搏輔助治療急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭患者的預后

馮克福，余曉凡，余華，陳鴻武，周俊嶺，馬禮坤

［中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）心血管內科，合肥230001］

急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭是心內科常見危重癥，病情兇險，臨床預后較差。主動脈內球囊反搏（IABP）通過提高主動脈內舒張壓和降低后負荷，增加冠狀動脈灌注和心輸出量，減少心肌耗氧，改善患者血流動力學［1］。對于急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭患者，IABP能夠提供有效的循環支持，是臨床常見輔助治療手段。雖然隨著介入治療技術的應用，患者預后得到改善，但由于此類患者病情危重，即使接受IABP輔助下經皮冠狀動脈介入治療，術后30 d死亡率仍然較高［2］。因此，識別影響患者預后的相關因素，改善患者預后，一直是臨床關注的問題。本研究采用回顧性分析，探討需主動脈內球囊反搏輔助治療的急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭患者的臨床特征與預后的關系，分析影響患者預后的相關因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 連續選擇2011年1月至2017年6月間因急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭住我院接受主動脈內球囊反搏輔助經皮冠狀動脈介入治療并接受長期隨訪的患者192例。急性冠脈綜合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛（后兩者合稱為NSTE-ACS）。

1.2 診斷標準 STEMI診斷標準為：缺血性胸痛≥30 min、相關兩個以上導聯ST段抬高或新出現的左束支阻滯；非ST段抬高急性心肌梗死／不穩定型心絞痛（NSTEMI／UA）診斷標準為：缺血性胸痛、ST段壓低或一過性抬高、伴或不伴心肌壞死標志物升高。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）臨床確診為ACS，接受IABP輔助PCI治療；（2）合并嚴重心力衰竭，即心功能為Killip 3—4級，臨床表現為急性肺水腫，肺部啰音＞50%肺野，或心源性休克等。排除標準：（1）非ACS相關的嚴重心力衰竭患者；（2）主動脈夾層導致的急性心肌梗死；（3）伴IABP植入禁忌證；（4）合并其他心臟疾病，如風濕性心臟病、甲亢性心臟病、擴張型心肌病等；（5）合并嚴重感染、惡性腫瘤、血液系統和免疫系統等影響患者預后的疾病。

1.4 收集患者臨床資料 記錄入院患者臨床資料包括性別、年齡、入院時血清肌酐、血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、術前心功能、ACS類型、術后嚴重出血（指血紅蛋白下降≥0.5 g／L或顱內出血）和急性／亞急性支架內血栓形成等情況，觀察患者術后1年（包括住院期間和院外）存活情況。

1.5 IABP植入和撤除 經左或右側股動脈途徑，采用改良Seldinger法在PCI前預植IABP球囊導管（34mL或40 mL），確定導管位置后連接Datascope CS100型反搏機，予心電模式1∶1觸發。IABP植入后，根據患者臨床情況等，予低分子肝素30 mg或40 mg皮下注射，每12小時1次。待患者血流動力學穩定后可撤除IABP，撤除IABP的指征為：（1）停用血管活性藥物且血壓穩定；（2）尿量 ＞1 mL·kg-1·h-1；（3）呼吸穩定或動脈血氣分析各項指標正常；（4）反搏頻率降為1∶2約1 h患者血流動力學參數仍然穩定。

1.6 冠狀動脈造影（CAG）和PCI術 所有患者術前予負荷量阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素抗栓治療。CAG檢查經橈動脈或股動脈途徑，采用多功能或Judikin導管分別進行左、右冠狀動脈造影，多體位投照，明確梗死相關血管、記錄PCI術前血流［采用心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級：0／1級為閉塞血管遠端血管無前向血流充盈或隱約顯影；2級為遠端血管能夠完全顯影，但充盈和排空較慢；3級為遠端血管完全顯影且能充盈和排空］、＞70%狹窄的冠脈病變數等。

PCI術采用橈動脈或股動脈途徑進行，術前予負荷量肝素（按患者體質量100 u／kg，經鞘管內注入）。對于完全閉塞的“罪犯”血管，術中使用抽吸導管反復抽吸或預擴張球囊8～10 atm擴張，前向血流恢復后，經抽吸導管冠脈內緩慢推注GP2b／3a受體拮抗劑10μg／kg，必要時可重復使用。對于造影時“罪犯”血管前向血流≥TIMI 2級或經PCI術恢復前向血流≥TIMI 2級患者，術者根據“罪犯”血管特點進行判斷，如常規植入支架可能發生嚴重無血流且在IABP支持和小劑量血管活性藥使用下，血流動力學穩定的患者，暫不予支架植入，給予抗栓治療2～7 d后進行延遲支架植入術，否則行常規支架植入術。支架植入策略由術者根據患者病變情況和臨床特點決定，所有患者均植入雷帕霉素藥物洗脫支架，冠脈支架術后如果出現無復流，經抽吸導管抽吸并予冠脈內注入GP2b／3a受體拮抗劑和／或小劑量硝普鈉（200μg）改善冠脈血流。記錄冠脈支架術中無復流、冠脈支架術后TIMI血流、延遲支架植入和完全血運重建等情況。

1.7 分組和隨訪 根據患者術后1年內臨床轉歸分為存活組（136例）和死亡組（56例），隨訪患者術后1年內生存情況，住院期間通過住院醫療記錄進行隨訪，院外隨訪采用門診或電話聯系患者或其家屬進行。

1.8 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行資料處理。正態分布的資料采用算術均數和標準差描述其分布特征，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的資料采用中位數和四分位間距進行描述，組間比較采用非參數檢驗（Mann-Whitney U檢驗）。計數資料采用百分數表示，組間比較采用常規或校正卡方檢驗。此外采用logistics回歸分析患者術后1年生存的影響因素。檢驗水準a＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線比較 在192例患者中，ST段抬高型急性冠脈綜合征（STE-ACS）患者155例，非ST段抬高型急診冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者37例，術后1年死亡率為29.17%。兩組患者在性別、急性冠脈綜合征的類型等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在年齡、入院時血肌酐（Cr）水平、心肌壞死標志物（血清cTnⅠ）水平和術前心功能等方面，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影、介入治療及術后情況比較 兩組患者冠狀動脈造影結果提示“罪犯”血管累及回旋支和右冠的比例、術前TIMI血流、術后嚴重出血、急性／亞急性支架內血栓形成、延遲支架植入比例等方面差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組“罪犯”血管累及左主干和前降支的比例、＞70%狹窄的冠脈病變數、術中發生無復流、冠脈支架術后TIMI血流和完全血運重建的比例等方面，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 患者術后1年死亡的相關影響因素分析 以隨訪1年后是否死亡作為因變量（否＝0，是＝1），以在前述單因素分析中呈現顯著的指標／因素作為自變量（共10個），其中連續變量進行適當的分類變量轉換（例如血清 Cr，1＝異常，即≥133 mmol／L，0＝正常），建立非條件多因素logistic回歸分析，并采用逐步回歸擬合，自變量進入和剔除水準分別是0.05和0.1。結果顯示術前心功能4級、“罪犯”血管為左主干、術中發生無復流和術后TIMI血流＜3級是急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭患者術后1年死亡的危險因素。見表3。

表1 兩組患者臨床基線情況

表2 兩組患者冠狀動脈病變及介入治療情況比較［例（%）］

表3 術后1年死亡相關因素的logistic回歸分析

3 討論

ACS的主要發生機制為易損斑塊破裂，導致血管痙攣和（或）血栓形成，引起冠狀動脈狹窄程度急劇加重或閉塞［3］。ACS伴嚴重心力衰竭多為老年、女性或大面積心肌梗死患者，且多合并糖尿病、冠脈多支病變。與藥物治療相比，ACS患者及時進行血運重建治療，盡早恢復心肌血液供應，能夠減少不良心血管事件的發生，提高患者術后1年和3年生存率，改善患者預后［4］。

急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭患者由于存在血流動力學紊亂，IABP是該類患者介入治療中循環支持的重要輔助手段。2017 ESC關于急性STEMI的處理指南，仍然推薦IABP應用于伴有血流動力學紊亂或心源性休克患者（Ⅱa類推薦，C級證據）［5］。因此，對于急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭患者，在IABP輔助下進行PCI治療已成為共識。但對于部分患者，尤其是伴心源性休克患者，即使接受積極血運重建，住院期間死亡率仍然較高，預后較差［6］，因此，對影響患者PCI臨床療效進行多因素分析，了解影響患者預后的危險因素，對降低患者死亡率，改善患者預后具有重要的臨床意義。

本研究通過對IABP輔助PCI治療的急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭患者的臨床資料進行多因素logistic回歸分析發現，術前心功能4級、“罪犯”血管為左主干（LM）、術中發生無復流和支架術后TIMI血流＜3級是患者PCI術后1年死亡的危險因素。已有研究表明，PCI術后發生無復流增加患者主要不良心血管事件 （MACE），影響患者預后［7］。Harrison等［8］研究發現，在急性心肌梗死患者，PCI術后無復流的發生率約為2.3%，發生無復流患者心肌梗死相關并發癥明顯增加，術后不良心室重構、心力衰竭再住院率和死亡率均高于未發生無復流患者。PCI術后發生無復流的機制包括血栓或斑塊碎片脫落致遠端血管栓塞、再灌注損傷和大面積心肌梗死導致冠脈灌注壓下降等，其中，血栓或斑塊碎片脫落是其主要機制，并繼發心肌細胞水腫、微血管損傷、內皮細胞功能異常和小血管痙攣，最終導致心肌水平灌注不良，增加心肌梗死范圍、降低左室射血分數，增加術后MACE的發生率［9-10］。有關導致支架術后無復流的危險因素較多，包括患者臨床情況、冠狀動脈病變和手術操作等情況。其中臨床情況中患者術前心功能不全是導致術后無復流的重要因素之一。Wang等［11］關于ST段抬高型急性心肌梗死患者PCI術后無復流的研究發現，無復流組術前心功能Killip4級患者的比例明顯高于對照組（17%與4%，P＜0.01），結果表明嚴重泵衰竭是PCI術后發生無復流的危險因素。理論上，延遲支架植入策略能夠減少無復流，降低患者死亡率，但本研究中死亡組和和存活組有關延遲支架植入情況并無統計學差異，考慮可能與采用該策略的患者較少有關。對于“罪犯”血管為左主干（LM）病變的急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭患者，由于患者冠狀動脈斑塊不穩定，受累心肌范圍較大，心功能較差，在支架植入時，術后無復流的發生率增加。一旦發生無復流可能會導致患者進入心源性休克狀態甚至死亡，影響患者預后。王元等［12］對伴心源性休克或血流動力學紊亂并接受IABP輔助PCI治療患者的預后進行分析發現，“罪犯”血管為左主干（LM）病變的患者，應用IABP輔助治療并未減少左主干病變患者住院期間死亡率，通過二分類logistic回歸分析發現，左主干病變是急性心肌梗死伴CS或血流動力學紊亂患者的獨立危險因素。此外，已有研究發現，與左室輔助裝置相比，IABP增加心輸出量約為 0.5 L·min-1·m-2，改善患者血流動力學的作用是有限的［13］。而左主干病變導致的急性冠脈綜合征患者，由于患者梗死心肌范圍更大，IABP對于心輸出量的增加可能不能滿足外周灌注需要，影響患者預后，因此，IABP對左主干病變導致的ACS伴嚴重心力衰竭患者的臨床價值有限，而對于非左主干病變患者的臨床預后可能更有價值。

綜上所述，需主動脈內球囊反搏輔助治療的急性冠脈綜合征伴嚴重心力衰竭患者，術前心功能4級、“罪犯”血管為左主干、術中發生無復流和術后TIMI血流＜3級是影響患者預后的危險因素。對于此類患者，在主動脈內球囊反搏支持下改善心功能，減少術中無復流，提高支架術后TIMI3級血流和改善心肌水平再灌注，可能是降低患者死亡率，改善患者預后的重要手段。由于本研究為回顧性觀察研究，納入病例較少，尚需通過增加樣本量及采用前瞻性研究方法進一步證實。