改良式經臍單孔腹腔鏡技術在婦科手術中的應用

潘安安，韓文暉，李梅，王小燕，高傳龍，汪燕

（1.安徽醫科大學附屬安慶醫院婦產科，安慶246003，2.安徽安慶市懷寧縣中醫院）

隨著醫學技術的進步與發展，腹腔鏡技術已經逐步成為婦科最常用的操作技術之一，大部分經腹入路實施的手術都能在腹腔鏡入路下完成。近30年來，婦科腹腔鏡手術技術迅猛發展，為了進一步貫徹微創的理念，提高腹腔鏡手術的優勢，婦科單孔腹腔鏡手術技術（LESS）應運而生。而經臍單孔腹腔鏡手術（TU-LESS）是通過人體的臍部這一天然瘢痕進行手術操作，達到了既能夠隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經胃、直腸或陰道等腔道手術感染的問題，因此經臍單孔腹腔鏡技術是現階段最有發展前景的 LESS技術［1］。

為解決既往經臍單孔腹腔鏡手術需要特制手術器械的問題，我們采用了改良的自制式臍部固定器，不需要準備特殊的腹腔鏡手術器械，不增加手術費用，簡便易行，更加適宜在基層醫院推廣。本研究旨在探討改良式經臍單孔腹腔鏡手術在婦科領域中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2018年7月在安徽醫科大學附屬安慶醫院行腹腔鏡下婦科手術治療患者，依據腹腔鏡入路方法不同分為觀察組（經臍單孔法組）與對照組（多孔法組），每組50例。觀察組，年齡范圍38～55歲，年齡（45.3±4.5）歲，體質指數（22.61±4.07）kg／m2；對照組，年齡范圍40～55歲，年齡（46.0±4.9）歲，體質指數（22.97±4.61）kg／m2。兩組患者年齡、體質指數、手術類型資料差異無統計意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）均經婦科彩色多普勒超聲、CT或磁共振確診為婦科疾病需手術治療患者；（2）符合腹腔鏡手術的指征；（3）年齡20～60歲；（4）患者和（或）家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重肝腎功能不全者；（2）嚴重心、肺功能障礙者；（3）存在凝血功能障礙者；（4）嚴重的盆腹腔粘連者；（5）既往有重大手術史者；（6）急診手術。

表1 兩組患者的手術類型資料比較（例）

1.3 器械設備 兩組手術均采用常規腹腔鏡設備和普通直桿腹腔鏡操作器械及Olympus主機。觀察組需自制改良式經臍單孔腹腔鏡器臍部固定器（自制式PORT）1枚：截取兩段吸引器皮條，斷端相連形成一大一小2個圓環，大環直徑為8～9cm，小環直徑為4～6cm，將其套合于橡膠手套袖口處，通過腹壁切口將其置于腹壁內，小環在內，大環在外，手指端連接TROCAR，形成自制式PORT，如圖1。

圖1 術中自制式PORT

1.4 手術方法患者取膀胱截石位，助手臺下常規導尿，依據手術需要放置舉宮器。觀察組經臍輪正中凹陷處做一縱切口，長15～25 mm。切開皮膚、皮下脂肪、腹白線及腹膜逐層進腹，將預先做好的自制改良式經臍單孔腹腔鏡臍部固定器的小環端置入腹腔內并固定，大環置于皮膚外，手指端連接 10 mm Trocar建立氣腹，壓力維持于12～13 mm Hg。將腹腔鏡探頭插入手指端Trocar的通道并固定，探查盆腔、腹腔，并再次評估該手術經臍單孔腹腔鏡下操作的可行性。再分別從其他手指端置孔插入另外2～3個Trocar，內置普通直桿腹腔鏡器械進行操作（見圖1）。對照組經臍做10 mm縱切口，穿刺置入10 mm的Torcar，再在左右下腹部分別各作1～2個5～10 mm切口，穿刺置入Torcar，內置相應腹腔鏡器械進行操作。術畢觀察組取出自制改良式經臍單孔腹腔鏡臍部固定器后，使用1-0可吸收線連續縫合關閉腹膜，再反折連續縫合腹白線，至臍輪凹陷中點時將腹白線與臍韌帶一并縫合；間斷縫合皮下脂肪，重塑臍輪形狀；4-0可吸收線縫合皮膚。對照組各切口則以常規方式用1-0可吸收線依次間斷縫合腹膜、筋膜、皮下脂肪組織1～2針，4-0可吸收線縫合皮膚。

1.5 觀察指標及評價標準 記錄手術中出血量、手術時間、手術后下床活動時間、手術后排氣時間、手術后住院時間、手術后12 h疼痛評分及住院費用。疼痛程度采用數字評分量表（NRS）評分，NRS評分范圍為0～10分，0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，睡眠不受影響；4～6分為中度疼痛，睡眠受影響；7～10分為重度疼痛，嚴重影響睡眠。

1.6 統計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行數據分析，正態分布計量資料以x±s表示，采用t檢驗；偏態分布計量資料以 M（P25，P50）描述，采用秩檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術中情況比較 兩組患者手術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組的手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術后情況比較 觀察組手術后下床活動時間、手術后肛門排氣時間及患者手術后12 h疼痛評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者住院費用及手術后住院時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術中、手術后并發癥比較 觀察組和對照組手術均順利完成，手術中及手術后無并發癥發生，均無中轉開腹，兩組手術中、手術后并發癥差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著微創技術的發展，不斷追求更小的創傷、更好更快的康復及更滿意的美容效果是外科醫生與患者共同的目標。經臍單孔腹腔鏡技術比傳統腹腔鏡技術更加微創，是腹腔鏡技術不斷向微創方向發展的大勢所趨。改良式經臍單孔腹腔鏡技術乃是通過臍部這一天然入路進行手術操作，因臍部皮膚原有的皺褶可以遮蓋切口，實現“無瘢痕手術”的目的，故而具有更好的美容效果［2］。

本研究中，改良式經臍單孔腹腔鏡手術的出血量、排氣時間、住院費用及手術后住院時間等指標較傳統多孔腹腔鏡手術均差異無統計學意義，術后隨訪1～7個月，均無傷口出血、感染等并發癥發生。在這項技術的起步階段，改良式經臍單孔腹腔鏡手術不僅沒有增加手術并發癥，還能夠與傳統腹腔鏡手術一樣提高患者的生活質量［3］。傳統的腹腔鏡手術除臍部或臍上切口外，尚需要在兩下腹壁做2～3個5～15 mm的穿刺口，術后腹壁穿刺口會遺留瘢痕，影響美容效果，且多個穿刺切口較易出現切口疝、感染、疼痛等并發癥［4-5］。改良式經臍單孔腹腔鏡手術的步驟與傳統腹腔鏡手術的步驟基本一致，所采用的器械也大多與傳統腹腔鏡手術一致。婦科疾病的改良式經臍單孔腹腔鏡手術技術與傳統腹腔鏡手術技術治療均有可靠的療效。隨著操作技術的發展與器械設備的更新，改良式經臍單孔腹腔鏡技術必將體現出更加巨大的潛在的優勢。而自制改良式經臍單孔腹腔鏡臍部固定器的制作，材料簡便易得，制作簡單易行，不增加患者經濟負擔，適應新醫改的要求，尤其值得在基層醫院和貧困患者間推廣。另外，經臍單孔腹腔鏡手術還具有取出標本更加容易且不易污染腹腔等優點［6］。綜上所述，該術式正逐漸成為婦科病變，尤其是良性病變的主流術式［7］。

相較與傳統腹腔鏡技術，現階段經臍單孔腹腔鏡手術操作廣泛實施尚有一定局限，其主要體現在手術時間延長，手術難度增加兩方面。由于單孔腹腔鏡技術是一項全新的技術，操作準確度難以把握，鏡下縫合及打結難度提高，都有可能影響手術時間，使得單孔腹腔鏡手術的時間明顯長于傳統的腹腔鏡手術［8］。單孔腹腔鏡難度增加主要原因有：（1）手術“三角區”的喪失。利用經臍單孔法操作時，因器械放置部位相對集中于臍部切口，光源和器械同軸，難以形成“操作三角”。（2）視野的局限。因離軸視野喪失，鏡頭和器械處在同一“軸線”上，器械較容易被鏡頭所遮擋；鏡頭位于次要地位故而難以獲得較好的視野位置，往往會影響術者對距離和深度的判斷。（3）器械間相互干擾。因操作空間相對狹小，Trocar與器械之間的距離較近，造成器械容易相互交叉、遮擋。器械手柄因“筷子效應”及長度不夠等問題也使手術難度增加［9-10］。（4）操作習慣的不同，操作不熟練，也致手術難度增加。

表3 兩組患者手術后情況比較（x±s）

針對以上問題，我們應注意以下幾個方面：（1）術前對患者進行嚴格的術前評估，術前進行充分的腸道準備。（2）選擇合適的光源鏡頭，可選用30°鏡或者180°鏡，通過調整鏡頭角度來更好的暴露手術視野。（3）手術過程中仔細操作，在進行電操作時，確保周圍無腸管等重要臟器。（4）盡量將10 mm的鏡頭鏡桿放置于中間位置，而2個操作器械盡可能放置于靠外側空間，使三者之間形成一個小的手術三角，以利于操作。（5）解決手術器械長度不夠的問題，需要助手與手術者嚴密配合，一方面助手可以通過舉宮器調整子宮的位置來彌補，另一方面自制式PORT具有一定的伸展性和活動性，熟練的配合和靈活的操作可以解決這一問題。（6）單孔腹腔鏡下行全子宮切除術，其陰道殘端的縫合是比較考驗手術技巧的。手術開展之初本組多選擇經陰道輔助縫合，隨著手術技巧的成熟，采用自固定可吸收縫線（Vloc縫線）縫合，減少了鏡下打結，降低了手術難度。

改良式經臍單孔腹腔鏡手術病種的選擇也很重要。在應用之初，僅限于一些一般狀況良好，相對簡單，且無重大合并癥和并發癥的手術，LEE等［11］報道，單孔腹腔鏡手術比常規的腹腔鏡手術時間上有所延長，這可能與操作技術的熟練程度不同及病種的選擇有關。筆者在病例的選擇上嚴格的按照納入和排除標準，選擇最合適的病例和術前合理的評估。由于婦科惡性腫瘤手術范圍相對廣泛、過程較復雜，加上經臍單孔腹腔鏡手術操作的困難性，較大程度上限制了經臍單孔腹腔鏡下惡性腫瘤的手術治療。目前經臍單孔腹腔鏡下婦科惡性腫瘤的治療仍處于初級階段［12］。2013年 Boruta等［13］對 22例單孔腹腔鏡下宮頸癌根治術患者進行了回顧性分析，認為該術式是安全且可行的。Park等［14］對比了單孔和多孔路徑對子宮內膜癌患者行全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，發現兩組的手術療效無明顯差異，而單孔組的術后疼痛及鎮痛要求明顯降低，說明單孔腹腔鏡技術進行惡性腫瘤的手術同樣有較廣闊的前景。筆者相信，隨著微創技術的發展，單孔腹腔鏡有望逐漸全面取代傳統腹腔鏡手術，成為婦科微創手術的新趨勢。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡婦科手術與多孔腹腔鏡手術的安全性及有效性相似，但經臍單孔腹腔鏡婦科手術組能夠明顯縮短手術后下床活動時間及手術后肛門排氣時間，減少患者手術后疼痛。